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微博上近日出現(xiàn)了一場(chǎng)“口水戰(zhàn)”:一個(gè)病程達(dá)四年的病人到醫(yī)院就診,醫(yī)學(xué)生書(shū)寫(xiě)病史時(shí)卻只有寥寥數(shù)筆。病史的截圖曬上網(wǎng)后,引來(lái)醫(yī)生、醫(yī)學(xué)生、醫(yī)學(xué)院教師圍繞“病史書(shū)寫(xiě)”激辯。邵潔是討論者之一。
“病史書(shū)寫(xiě)涉及醫(yī)患關(guān)系,醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、從醫(yī)態(tài)度等等,這事情本身就值得思考。”邵潔對(duì)記者說(shuō)。
病史表達(dá)有欠缺
11月4日19:04,一條“憤怒微博”彈出:“這現(xiàn)病史寫(xiě)得跟沒(méi)學(xué)過(guò)診斷學(xué)一樣……主要癥狀的特點(diǎn)呢……診療經(jīng)過(guò)呢?病史不寫(xiě)好,光會(huì)打結(jié),怎么做外科醫(yī)生?”
微博下,是一張隱去患者信息和書(shū)寫(xiě)者信息的病史截圖:
“患者3年前自覺(jué)進(jìn)食后上腹飽脹感,當(dāng)時(shí)未予重視。1年前偶感上腹疼痛伴壓迫感,遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡示”胃角潰瘍浸潤(rùn)性病變“。三天前就診于我院,查胃鏡示:胃角潰瘍浸潤(rùn)性病變,慢性淺表-萎縮性胃炎。期間患者無(wú)嘔血黑便,無(wú)反酸噯氣,無(wú)惡心嘔吐等不適。門(mén)診擬”胃惡性腫瘤“收治入院……”
“病史理應(yīng)按照診斷學(xué)要求,仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病情后,寫(xiě)一份完整的入院記錄,包括病史歸納、體格檢查、初步診斷,這份外科實(shí)習(xí)醫(yī)生寫(xiě)的病史表達(dá)有欠缺。”發(fā)博者、瑞金醫(yī)院住院醫(yī)生傅文禕告訴記者。
微博發(fā)出后事情持續(xù)發(fā)酵,引來(lái)諸多同行加入。“病史書(shū)寫(xiě)為什么越寫(xiě)越敷衍”引發(fā)醫(yī)生的大討論。
診斷變成“誘導(dǎo)性提問(wèn)”
邵潔在第一時(shí)間關(guān)注了這條微博,她態(tài)度堅(jiān)決地跟帖評(píng)論:“病史退回重寫(xiě),寫(xiě)不好不要出科,嚴(yán)是愛(ài)松是害,遲早一天要出事。”
但為學(xué)生“喊冤”的聲音也不斷,“外科醫(yī)生很忙,寫(xiě)這樣的病史已經(jīng)不錯(cuò)了。”還有人認(rèn)為,當(dāng)檢查儀器已經(jīng)能幫助我們“確診”大部分病情,病史也應(yīng)該“適當(dāng)從簡(jiǎn)”了。
這種言論似乎再度觸及一些醫(yī)生的“痛點(diǎn)”。一名瑞金醫(yī)院醫(yī)生在微博評(píng)論中說(shuō)起一個(gè)案例:“病人因?yàn)楦共坎贿m來(lái)看病,胃鏡提示潰瘍,看上去像惡性的,提示可能需要手術(shù)。簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單的病史,胃鏡都看到了,手術(shù)都排好了,為什么還需要鑒別診斷呢?那是因?yàn)椋∪瞬皇莵?lái)看胃癌的,而是來(lái)看腹部不適的!你不得不承認(rèn)這個(gè)病人可能是不典型的心絞痛!這就是病史(的作用)。”
“臨床上我們經(jīng)常遇到這種情況,當(dāng)一個(gè)病人捂著肚子說(shuō)痛,醫(yī)生可能會(huì)根據(jù)檢查報(bào)告,誘導(dǎo)性地指著一個(gè)部位說(shuō),是不是這里痛?病人會(huì)說(shuō),”好像是痛的。“如此診斷,顯然有不合理的成分!”一名醫(yī)生告訴記者。
任務(wù)重不是敷衍借口
傅文禕擔(dān)心,學(xué)醫(yī)期間依賴(lài)檢查機(jī)器,偏廢了病史書(shū)寫(xiě),也不利于醫(yī)患關(guān)系。“現(xiàn)在檢查單打印內(nèi)容簡(jiǎn)明易讀,很多報(bào)告老百姓自己也能讀出個(gè)究竟,久而久之他們會(huì)質(zhì)疑,還要醫(yī)生做什么?”傅文禕的學(xué)醫(yī)經(jīng)歷提醒著她,問(wèn)病史最好把病人當(dāng)成“門(mén)診初診病人”。“通過(guò)問(wèn)病史可以增長(zhǎng)臨床經(jīng)驗(yàn);也或者有些其他發(fā)現(xiàn),指向其他診斷方向。”
“我鼓勵(lì)我的住院醫(yī)生把首次病程錄寫(xiě)得簡(jiǎn)單些,使他們?cè)诳床r(shí)直擊要害,訓(xùn)練總結(jié)能力。同時(shí),我要求同學(xué)把現(xiàn)病史寫(xiě)得詳細(xì)些,以鍛煉觀(guān)察和認(rèn)真不茍的作風(fēng)。”微博名“stw的院子”的瑞金醫(yī)院醫(yī)生寫(xiě)道。
醫(yī)生們承認(rèn),如今病人越來(lái)越多,醫(yī)生的任務(wù)量呈幾何級(jí)增長(zhǎng),“但千萬(wàn)不能以這些作為敷衍寫(xiě)病史的借口耽誤病人,也耽誤自己!”
討論并不是一邊倒,有人認(rèn)為老師是吹毛求疵。有人甚至給邵潔留言,“這是份優(yōu)秀的病歷,你們懂什么。”
“我想問(wèn)你,一個(gè)實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)該做什么?醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該做什么?我們現(xiàn)在就像手上握了一把沙,太多的縫隙漏掉了,最后所剩無(wú)幾。然后投入更大的代價(jià)去補(bǔ)。”邵潔連夜撰寫(xiě)一條長(zhǎng)微博,說(shuō)是要“叫醒一些人”。
“超過(guò)70%的疾病可以通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)和體檢診斷,但這需要長(zhǎng)期實(shí)踐和訓(xùn)練才能達(dá)到。我們?yōu)槭裁醋鲠t(yī)生,不就是尋找那一點(diǎn)點(diǎn)的蛛絲馬跡,阻止疾病的危害。什么是訓(xùn)練,就是嚴(yán)格的,有時(shí)候甚至是殘酷的。性命相托不是兒戲。”一名醫(yī)生這樣寫(xiě)道。
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