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1.手術(shù)適應(yīng)證
心肌穿透傷,伴心包壓塞或進(jìn)行性出血性休克者,或心包穿刺減壓后又迅速出現(xiàn)心包壓塞征者,都應(yīng)立即手術(shù)治療。如循環(huán)環(huán)已停止或一般狀況太差,應(yīng)立即在急診室內(nèi)開胸手術(shù)。其余病例經(jīng)詳細(xì)檢查,如果有確鑿無疑的病變,尤其有心包填塞癥狀或出血導(dǎo)致血壓下降,須手術(shù)治療。
2.術(shù)前特殊處理
如果刺入心臟的刺傷物如尖刀,仍留在胸壁,手術(shù)前不宜急于拔出;手術(shù)前發(fā)生心臟驟停,須緊急開胸作心臟擠壓,解除心包填塞,并以手指暫時(shí)控制出血部位,改善心排血量。體外心臟按摩不僅無效,而且有加重心包壓塞之虞。
3.麻醉
以氣管插管全身麻醉為宜。手術(shù)開始時(shí),給以少量淺麻醉,并大量給氧。全身麻醉能擴(kuò)張周圍血管,正壓呼吸可進(jìn)一步影響靜脈血回流,易誘發(fā)心臟停搏。因此,麻醉誘導(dǎo)時(shí)要準(zhǔn)備緊急開胸,并在切開胸膜前不行間歇正壓呼吸。病情危急,神志不清者,可不用麻醉或采用局部麻醉。
4.體位和切口
取平臥位,受傷側(cè)抬高30°。廣泛消毒前胸皮膚。切口的選擇根據(jù)穿透傷的路徑與傷情,須能良好顯露心臟傷口。最常采用的切口為左胸前外切口,經(jīng)第四肋間進(jìn)胸,必要時(shí)可切斷第四、五肋軟骨,以增加顯露。創(chuàng)傷進(jìn)口在右側(cè)者,則于右側(cè)采用前外切口。如一側(cè)顯露不佳,可延伸切口,至對側(cè)橫斷胸骨,并結(jié)扎胸廓內(nèi)血管。疑有心包內(nèi)大血管損傷者,宜做正中切口。前述的劍突下心包開窗術(shù)除用于診斷和急救外,亦可在擬定手術(shù)時(shí)先實(shí)施,待發(fā)現(xiàn)有血心包,再延長切口,做胸骨下右劈開。
5.心臟修補(bǔ)術(shù)
在心包壓塞時(shí),心包張力極高,一旦切開減壓,血液涌出,患者即可有血流動力學(xué)上的改善,應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量。擴(kuò)大心包切口,清除血塊。顯露心臟佫口,用手指按壓暫止血,然后即可進(jìn)行修補(bǔ)縫合。心房傷口多數(shù)可用無創(chuàng)鉗鉗夾止血。大的心臟裂口,在縫合時(shí)可能再次引起失血,應(yīng)迅速補(bǔ)充血容量。穩(wěn)定循環(huán),以便有充裕的時(shí)間進(jìn)行傷口修補(bǔ)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理。修補(bǔ)方法很多,據(jù)具體情況選擇采用。
(1)手指按合訂本裂口后,即以1-0或2-0的Prolene線穿過指尖處裂口的全層心肌,但不穿透心內(nèi)膜層,手指稍向下移,顯露裂口上端,助手立即結(jié)扎縫線,使裂口對合,恰好止血而不撕裂心肌為宜。如此逐步間斷縫合,按壓的手指逐漸移開,直至整個(gè)裂口關(guān)閉為止。
(2)手指按住裂口后,在裂口兩側(cè)用牽引縫線,將此牽引線交叉牽拉止血,再在直視下間斷縫合裂口。而牽引縫線可予抽除或輕輕互相結(jié)扎。
(3)心肌裂口較大時(shí),用手指堵塞裂口暫止血。先在裂口周圍做一荷包縫合。逐步退出手指,輕輕收攏縫線結(jié)扎,關(guān)閉和縮小裂口,然后再輕按裂口表面止血。按上述方法在指尖外邊縫合邊后移,直至全部縫合為止。
裂口靠近冠狀動脈時(shí),可采用心包片或滌綸片襯墊作褥式縫合,將縫線針從冠狀動脈下穿過心肌,縫合裂口,避免損傷冠狀動脈。
(4)心肌裂口過大,難以直接縫合,可用心包或帶蒂肌肉填補(bǔ),再做褥式縫合;或阻斷上下腔靜脈回血60~90s,在心臟充盈血量減少時(shí),速放置縫線,于再次阻斷時(shí)結(jié)扎縫線。最妥善方法是立刻建立體外循環(huán)進(jìn)行修補(bǔ)。在左胸切口的病例,可在右心室流出道或肺動脈插入靜脈回流管,于降主動脈或股動脈插入動脈供血管。心肌裂口用滌綸織片修補(bǔ)縫合。
(5)冠狀動脈的裂傷用6-0Prolene線直接修補(bǔ)。如因斷裂而結(jié)扎后,遠(yuǎn)端血液供應(yīng)受到障礙,心肌色澤變白,須采用大隱靜脈或胸廓內(nèi)動脈作主動脈冠狀動脈旁路搭橋術(shù)。
(6)心臟后壁如疑有傷口,應(yīng)廣泛切開心包,以手撐輕輕翻起心臟,顯示后壁,尋找裂口,給予修補(bǔ)。在缺氧、酸血癥、低血容量狀態(tài)下,移動心臟極易引起心律失常和心臟停搏,應(yīng)特別注意。心房后壁傷口,由于技術(shù)原因,不易直接縫合,可以用堵塞止血法。
(7)心房的裂口,用無創(chuàng)傷血管鉗鉗夾后,再予以縫合。一般用4-0或3-0絲線作間斷縫合或連續(xù)縫合。
(8)如果打開心包時(shí),發(fā)生心臟停跳,應(yīng)立即心臟按摩,心腔內(nèi)注射1∶1000腎上腺素2~3ml,同時(shí)將左肺向前牽開,顯露降主動脈,并將降主動脈阻斷,以利于冠狀動脈和腦部的血液供應(yīng)。盡快修補(bǔ)傷口,待心臟復(fù)跳有力時(shí),逐漸將降主動脈阻斷鉗開放,注意勿損傷食管。
(9)腔靜脈的損傷,多數(shù)可以切線位鉗夾止血并縫合。如不能直接縫合可以先經(jīng)右心耳作內(nèi)分流再縫合修補(bǔ)。
(10)心內(nèi)結(jié)構(gòu)的修復(fù):心壁傷口修復(fù)后常規(guī)觸摸心壁,發(fā)現(xiàn)震顫是心內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷的標(biāo)志??赡転榉俊⑹议g隔的穿孔或心臟瓣膜的破壞。除非心內(nèi)結(jié)構(gòu)的破壞直接影響病人的存活,應(yīng)即刻修補(bǔ)外,一般情況下暫不修復(fù)。待術(shù)后病人情況穩(wěn)定后,經(jīng)超聲心動圖,心導(dǎo)管或造影檢查確診后再修復(fù)。對于沒有血流動力學(xué)意義的心內(nèi)結(jié)構(gòu)破壞可不予修復(fù)。無論急診修復(fù)或二次手術(shù)修復(fù),一般都應(yīng)在體外循環(huán)下進(jìn)行直視手術(shù)。
(11)心臟異物的摘?。赫⌒呐K異物的成敗,除必須準(zhǔn)確定位外,尚取決于手術(shù)中操作的技巧。由于心臟是運(yùn)動的器官,金屬異物如子彈可存留于心肌內(nèi)或心腔內(nèi),隨血流推動移位,有造成肺動脈或體循環(huán)梗塞的危險(xiǎn)。在手術(shù)中又可因操作而變動位置,應(yīng)根據(jù)異物的種類、大小、位置,采取不同的方法摘除。如鉗夾異物露于心外部分而取出;暫阻斷心肌的血運(yùn),切開心壁取出;用一手指在心腔內(nèi)頂住異物,自心壁切開,鉗夾取出異物?;蛟隗w外循環(huán)下摘除異物,總之,摘除心臟異物須警惕異物移位,切忌操作過多。亂摸亂捏,使異物移位,增加摘除困難。
修補(bǔ)傷口時(shí),應(yīng)仔細(xì)檢查有無遺漏傷口,探查有無房間隔損傷。徹底清洗心包腔,心包疏松縫合,開窗引流,以防再次心包壓塞。術(shù)后常規(guī)給予破傷風(fēng)抗血清,抗生素以防感染,嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率與中心靜脈壓,補(bǔ)血補(bǔ)液擴(kuò)充容量。術(shù)后還應(yīng)隨診。以防出現(xiàn)損傷并發(fā)癥,如創(chuàng)傷室壁瘤,冠狀動脈瘺或冠狀動脈瘤,以及縮窄性心包炎等。
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