【手術(shù)步驟】（1）經(jīng)第5或第6肋骨床入胸，上下兼顧，便于胸頂和后肋膈角同時解剖分離。

（2）切除肋骨，切開骨膜，進入胸膜外層，用彎剪刀或手指做鈍性分離。胸膜外剝離至能插入肋骨牽開器為止。增厚的壁層胸膜表面常有肋骨壓跡。在剝下的胸膜表面如有肌肉纖維，應(yīng)及時糾正剝離界面，以防損傷胸膜外的血管神經(jīng)，特別是后面的奇靜脈、胸導(dǎo)管和食管，上面的鎖骨下動靜脈和縱隔面上的膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)和上腔靜脈等重要結(jié)構(gòu)。

（3）切口周圍的壁層胸膜剝離后，用熱鹽水紗布墊填塞，壓迫數(shù)分鐘后取出紗布墊，電凝止血。在胸膜剝離過程中常會遇到一個增厚的脊狀突起，這是正常胸膜與異常胸膜會合處的標志，即膿腔的邊緣。超過此脊之后，要注意尋找正常胸膜，終止剝離。

（4）右側(cè)向后剝到奇靜脈，左側(cè)向后剝到主動脈弓之后，應(yīng)改從前面解剖分離。看到上腔靜脈及膈神經(jīng)后，改為向上剝離，最后解剖肺門。在解剖分離過程中應(yīng)注意保護膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和喉返神經(jīng)。

（5）如果胸膜頂粘連十分緊密，可以在奇靜脈或主動脈弓水平，從縱隔胸膜面上用手指或“花生米”打一個隧道，然后擴大隧道。

（6）分離胸頂粘連最好用雙手鈍性分離。方法是將一只手放在肺的縱隔面上，另一只手放在對側(cè)胸壁上，互相捏擠移動，完成胸頂剝離。分離動作應(yīng)輕柔，應(yīng)在直視下進行銳性解剖，不能盲目用力撕扯，防止損傷鎖骨下動靜脈。

（7）脊柱旁溝和后肋膈角常常粘連緊密，解剖分離困難。分離下葉粘連時應(yīng)從前面心包開始，注意保護膈神經(jīng)。解剖到心膈角后，應(yīng)找準界面，在直視下銳性解剖膈肌上的粘連。分離緊密粘連時可能會誤傷膈肌，要注意及時糾正解剖界面，發(fā)現(xiàn)膈肌破損及時修補。術(shù)者站在患者前面（第1助手的位置），便于分離膈肌和后肋膈角。壁層胸膜剝離到第9后肋水平即應(yīng)停止解剖，醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理使部分纖維層留在胸壁和后肋膈角上，以保護后面的膈肌附著點。在右胸手術(shù)時，解剖后縱隔應(yīng)注意保護食管和胸導(dǎo)管。

（8）肺表面臟層胸膜的分離更應(yīng)耐心、仔細。首先用組織鉗將纖維層提起，然后在較正常的部分找準界面。用小刀、“花生米”、剪刀和電刀剝離臟層纖維板，剝離面與肺表面平行。在剝離過程中，如破入膿腔則應(yīng)吸凈膿液，消毒膿腔后繼續(xù)進行剝離。原發(fā)病灶附近粘連較緊密，甚至臟層胸膜與肺內(nèi)病變纖維瘢痕化融為一體而無法剝離，可以在肺表面和膈肌上面留下無法剝除的纖維“孤島”。經(jīng)“蠶食”切除后，肺表面的“孤島”可做“井”形切開，切開深度為到達臟層胸膜肺表面，以利于肺膨脹。剝離時如有小的出血點可用熱敷和電凝止血。如撕裂小肺泡漏氣，用熱鹽水紗墊壓迫，待剝除整個纖維層后，仍有漏氣的裂口應(yīng)用小圓針細絲線仔細縫合。最后分開葉間裂中的粘連。

（9）手術(shù)結(jié)束前，應(yīng)給予正壓通氣，使肺膨脹，檢查并縫扎細支氣管漏氣部位，電凝止血，用1/5000苯扎溴銨（新潔爾滅）溶液或1/2000氯己定（洗必泰）溶液或稀釋的過氧化氫溶液沖洗胸腔，最后用溫鹽水沖洗胸腔2次，胸腔置閉式引流管2根，胸上部引流管開口應(yīng)固定在距第1肋骨前上緣1cm處（相當(dāng)于肋骨和肋軟骨關(guān)節(jié)外側(cè)3cm），這樣既能充分引流氣體又不與自主神經(jīng)鏈接觸，以防術(shù)后造成Horner綜合征。下面引流管的開口應(yīng)位于后肋膈角，引流管接水封瓶負壓吸引。