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醫(yī)學教育網2012年外科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》第10期

2012-01-04 08:20 醫(yī)學教育網
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  1.關于Budd-Chiari綜合征,下列說法錯誤的是

  A.肝靜脈或肝段下腔靜脈阻塞

  B.表現(xiàn)為右上腹疼痛、肝脾大和腹腔積液

  C.肝上下腔靜脈阻塞屬肝后型門脈高壓癥

  D.彩色多普勒超聲是首選檢查方法

  E.外科治療包括斷流術和肝移植

  【答案】E

  【解析】

  一、治療原則

  對于肝功能尚可耐受手術者,又無顯著全身性手術禁忌證的病例,均應采取手術治療,手術治療方法大致可分為三類。

  1.直接解除

  下腔與肝靜脈阻塞的方法  ①經靜脈腔內行球囊擴張加內支撐血管成形術;②經右心房手指隔膜離斷術;③經胸、膈、腹行右心房下腔靜脈轉流術;以及④經胸-腹膜后腔肝裸區(qū)行下腔靜脈轉流術。

  2.門體靜脈分流術

 ?、匍T-腔靜脈側側分流術;②腸系膜上靜脈-有心房分流術;③腸系膜上靜脈-下腔靜脈間置移植分流術;④脾靜脈-左下肺動脈分流術;⑤脾靜脈-左下肺靜脈分流術;以及⑥肝臟或脾臟與肺固定術。

  3.其他

  針對治療腹水的手術有腹膜腔-脈分流術、頸內靜脈胸導管吻合術等。針對病因的有心包切除術、腫瘤切除及外纖維環(huán)松解術等。

  二、選擇手術方式的原則

  1.解除門脈系的高壓只能進行門-靜脈分流術,適應于A型的病人。

  2.直接解除阻塞的手術則適應于B型的病人。

  3.解除阻塞與門-分流相結合的手術則適應于C型病人。

  4.其他類型的手術應針對所需解決的問題選擇相應手術。

  術后處理

  需全面監(jiān)測,包括神志、脈搏、血壓、中心靜脈壓、血氣分析、血清鈉、鉀水平、尿量、引流量等。此外,還需注意下列各點:

  1.呼吸支持,一般需持續(xù)12~24h.

  2.觀察血性引流液的濃度與數(shù)量,如數(shù)小時內引流量不減,應尋找原因并作相應處理。若給予止血藥物、輸新鮮血或纖維蛋白原后,引流量仍不減少,則應緊急手術探查止血。

  3.預防血栓形成及栓塞:術后即給予低分子右旋糖酐500ml/d靜滴,24~48h后,改口服阿司匹林50mg/d或消炎痛25mg,3/d,維持6~12個月。

  對人造血管轉流的病人,有時需在術后24~48h,靜滴肝素0.5mg/kg,3/d,3~5d,然后改用華法令維持3個月。

  4.觀察尿量、尿比重,預防與治療腎功能損害。

  5.要特別注意有無肺梗死的出現(xiàn)。

  隨訪

  出院3個月、半年及每年隨訪1次,注意有無黃疸、腹水、嘔血、黑便及胸腹壁淺靜脈曲張的變化。作血常規(guī)及肝功能,食管、胃底鋇餐X線攝片檢查。B超檢查下腔靜脈、肝靜脈,觀察轉流血管有無再狹窄或阻塞。必要時行肝靜脈、下腔靜脈造影。

  2.男性,80歲,糖尿病病史12年,頸項部腫痛4天伴高熱,查體:體溫38.9℃,頸部紅腫,突出皮膚明顯,張力大,觸痛明顯,紅腫區(qū)有許多膿頭,對該患者處理正確的是

  A.患者高齡,手術風險大,可暫不切開引流

  B.大量抗生素治療

  C.50%硫酸鎂濕敷

  D.在有波動部位穿刺吸膿

  E.充分切開引流

  【答案】

  BCDE

  【解析】

  老年糖尿病患者,頸項部腫痛4天伴高熱,體溫38.9℃,頸部顯著紅腫,皮溫增高,張力大,觸痛明顯,紅腫區(qū)有許多膿頭,診斷為癰,初期僅有紅腫時可用50%硫酸鎂濕敷,魚石脂軟膏等敷貼,同時靜脈給予抗生素。已出現(xiàn)多個膿頭點、張力大,應及時切開引流。若延誤治療病變繼續(xù)擴大加重,會出現(xiàn)嚴重全身反應。

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