1、女性，28歲，因停經(jīng)52天，陰道出血1周，診斷先兆流產(chǎn)，入院安胎。次日腹痛伴陰道流血增多，蹲廁時(shí)見有組織物排出，陰道出血不止，腹痛減輕。

　?。?）最可能的診斷是

　　A．難免流產(chǎn)

　　B．完全流產(chǎn)

　　C．不完全流產(chǎn)

　　D．稽留流產(chǎn)

　　E．習(xí)慣性流產(chǎn)

　　【正確答案】C

　　【答案解析】不全流產(chǎn)指妊娠產(chǎn)物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內(nèi)，由難免流產(chǎn)發(fā)展而來。由于宮腔內(nèi)殘留部分妊娠產(chǎn)物，影響子宮收縮，致使子宮出血持續(xù)不止，甚至因流血過多而發(fā)生失血性休克。婦科檢查宮頸口已擴(kuò)張，不斷有血液自宮頸口內(nèi)流出，有時(shí)尚可見胎盤組織堵塞于宮頸口或部分妊娠產(chǎn)物已排出于陰道內(nèi)，而部分仍留在宮腔內(nèi)。一般子宮小于停經(jīng)周數(shù)。

　?。?）最有助于診斷的檢查是

　　A．B超檢查附件區(qū)有無腫塊

　　B．陰道檢查子宮大小和宮口開張情況

　　C．血β-HCG定量測(cè)定

　　D．后穹隆穿刺有不凝血

　　E．陰道檢查宮頸舉痛

　　【正確答案】B

　　【答案解析】對(duì)于診斷為流產(chǎn)的患者應(yīng)該觀察患者全身狀況，有無貧血，并測(cè)量體溫、血壓及脈搏等。在消毒條件下進(jìn)行婦科檢查，注意宮頸口是否擴(kuò)張，羊膜囊是否膨出，有無妊娠產(chǎn)物堵塞于宮頸口內(nèi)；子宮大小與停經(jīng)周數(shù)是否相符，有無壓痛等。并應(yīng)檢查雙側(cè)附件有無腫塊、增厚及壓痛。檢查時(shí)操作應(yīng)輕柔，尤其對(duì)疑為先兆流產(chǎn)者。

　?。?）此時(shí)最恰當(dāng)?shù)奶幚硎?/p>

　　A．清宮

　　B．抗炎治療

　　C．宮腔鏡檢查

　　D．催產(chǎn)素靜點(diǎn)

　　E．B超檢查宮腔有無殘留胚胎，然后決定處理方案

　　【正確答案】A

　　【答案解析】不全流產(chǎn)：一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)行刮宮術(shù)或鉗刮術(shù)，以清除宮腔內(nèi)殘留組織。流血多有休克者應(yīng)同時(shí)輸血輸液，并給予抗生素預(yù)防感染。

　　2、女性，58歲，絕經(jīng)7年，近3個(gè)月陰道流水樣白帶，近2周出現(xiàn)陰道間斷少量血性排液。婦檢：宮頸光滑，宮體稍大且軟，雙側(cè)附件未捫及異常

　?。?）該患者最可能的診斷是

　　A．子宮頸癌

　　B．子宮內(nèi)膜癌

　　C．子宮黏膜下肌瘤

　　D．子宮內(nèi)膜過度增生

　　E．子宮內(nèi)膜息肉

　　【正確答案】B

　　【答案解析】子宮內(nèi)膜癌臨床表現(xiàn)

　?。?）陰道出血：這是子宮內(nèi)膜癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀多表現(xiàn)為不規(guī)則出血，出血量時(shí)多時(shí)少，未絕經(jīng)婦女可能月經(jīng)量多持續(xù)時(shí)間延長；絕經(jīng)后婦女出現(xiàn)絕經(jīng)后出血。

　?。?）陰道排液：子宮內(nèi)膜癌組織壞死脫落可引起滲液經(jīng)由陰道排出可呈米湯樣混有血液或?yàn)槟撔园橛谐粑?/p>

　?。?）疼痛：多發(fā)生在晚期病人由于腫瘤壓迫神經(jīng)而造成疼痛可發(fā)生在腰骶部下腹部并可向腿部放射

　　（4）經(jīng)檢查早期多無明顯異常；晚期可表現(xiàn)為子宮增大變軟；絕經(jīng)后婦女的子宮不萎縮或有增大盆腔可觸到轉(zhuǎn)移的腫塊

　　（2）最有確診價(jià)值的方法是

　　A．B超檢查

　　B．陰道鏡檢查

　　C．分段診刮+病理檢查

　　D．進(jìn)行碘試驗(yàn)和陰道鏡檢查

　　E．陰道后穹隆分泌物涂片檢查

　　【正確答案】C

　　【答案解析】分段診斷性刮宮是子宮內(nèi)膜癌主要的確診方法。先用小刮匙環(huán)刮宮頸管，再進(jìn)入宮腔依次刮取宮體宮底部內(nèi)膜，術(shù)時(shí)務(wù)須小心慎防子宮穿孔，尤其當(dāng)刮出多量豆渣樣組織高度懷疑為子宮內(nèi)膜癌時(shí)，應(yīng)立即停止手術(shù)刮出物，分別作好標(biāo)記送病理檢查。

　?。?）確診后最佳治療方案是

　　A．刮宮

　　B．放療

　　C．化療

　　D．子宮切除保留附件

　　E．全子宮切除+雙附件切除術(shù)

　　【正確答案】E

　　【答案解析】手術(shù)治療為子宮內(nèi)膜癌首選方法，I期患者作筋膜外全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)；Ⅱ期應(yīng)作廣泛性全子宮節(jié)除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)，術(shù)后服用中藥鞏固療效防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

　　3、男，61歲。因右肺中心型肺癌行右肺切除術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)嘔吐新鮮血，量約300ml，心率100次／分，血壓105／75mmHg，左肺呼吸音尚清。

　?。?）此時(shí)最可能的診斷是

　　A．休克

　　B．應(yīng)激性潰瘍

　　C．胃穿孔

　　D．肺栓塞

　　E．循環(huán)衰竭

　　【正確答案】B

　　【答案解析】老年肺癌患者，大手術(shù)（右肺葉切除術(shù)）后，出現(xiàn)上消化道出血，最可能的診斷是應(yīng)激性潰瘍。任何對(duì)機(jī)體的嚴(yán)重打擊，都可能引發(fā)內(nèi)臟血管收縮，導(dǎo)致胃腸黏膜缺血，黏膜抵抗H+能力下降，黏膜屏障遭受破壞，黏膜出現(xiàn)急性炎癥、糜爛和潰瘍。

　?。?）所采取的治療方案錯(cuò)誤的是

　　A．禁食水、胃腸減壓

　　B．輸液、支持治療

　　C．降低胃酸保護(hù)胃黏膜

　　D．輸血治療

　　E．剖腹探查

　　【正確答案】E

　　【答案解析】該病人嘔血量約300ml，血壓105／75mmHg，脈搏l00次／分，應(yīng)首先采取非手術(shù)治療，不應(yīng)采取剖腹探查。

　?。?）（假設(shè)條件）如果經(jīng)上述治療2天，病情無緩解，患者出現(xiàn)全腹劇烈疼痛，查體：腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛均陽性，最可能的診斷是

　　A．休克

　　B．胃腸功能紊亂

　　C．應(yīng)激性潰瘍穿孔

　　D．肺栓塞

　　E．循環(huán)衰竭

　　【正確答案】C

　　【答案解析】如非手術(shù)治療2天病情無緩解，且出現(xiàn)全腹劇痛及腹膜刺激征，應(yīng)考慮是應(yīng)激性潰瘍穿孔、急性腹膜炎。此時(shí)應(yīng)行手術(shù)治療。應(yīng)激性潰瘍的手術(shù)指征是：非手術(shù)治療無效的持續(xù)性出血和潰瘍穿孔。

　　醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)2012年臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》第04期