13億人的身心健康不能僅靠打針吃藥，發(fā)揮全科醫(yī)生的健康管理作用，關口前移、做好預防保健才是根本。日前，《國務院關于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）的出臺為這一戰(zhàn)略轉移做出了制度安排。《指導意見》在此時出臺有其必然性，其成敗甚至影響醫(yī)改成效。全科醫(yī)生被譽為居民健康的“守門人”，這一制度安排事關每個人的切身利益，它將會產(chǎn)生哪些中長期影響，其操作層面還存在什么問題，如何創(chuàng)造條件為基層化解這些問題，都需要密切關注。

　　建立全科醫(yī)師制度何以如此迫切

　　2010年7月15日，中華醫(yī)學會與中國醫(yī)師協(xié)會共同召開座談會，探討貫徹落實《指導意見》。衛(wèi)生部部長、中華醫(yī)學會會長陳竺在會上表示，全科醫(yī)師既要立地，也要頂天，而人才是關鍵。建立全科醫(yī)生制度的首要工作是人才培養(yǎng)，目前我國的全科醫(yī)生無論從數(shù)量上還是質量上都不能滿足城鄉(xiāng)基層醫(yī)療服務的需求，需要對現(xiàn)有的教育培訓、執(zhí)業(yè)模式、激勵機制等進行系統(tǒng)改造，以適應疾病譜變化形勢，滿足群眾的健康需求。

　　陳竺強調(diào)，全科醫(yī)生是綜合程度較高的醫(yī)學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發(fā)病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務。建立全科醫(yī)生制度，發(fā)揮好全科醫(yī)生的作用，有利于充分落實預防為主的方針，使醫(yī)療衛(wèi)生更好地服務人民健康。建立全科醫(yī)生制度，為基層培養(yǎng)大批“下得去、留得住、用得好”的合格全科醫(yī)生，是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務水平的客觀要求和必由之路。另外，建立適合我國國情的全科醫(yī)生制度，有利于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、形成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與城市醫(yī)院合理分工的診療模式，有利于為群眾提供連續(xù)協(xié)調(diào)、方便可及的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，緩解群眾“看病難、看病貴”的狀況。

　　中國醫(yī)師協(xié)會會長殷大奎表示，中國的慢性病死亡率已經(jīng)占到了總死亡率的80%，占疾病總負擔的64%，這是一個非常龐大的數(shù)字，要想改善這種狀況，不能只靠打針吃藥，必須發(fā)揮全科醫(yī)生的健康管理作用，因此我國迫切需要建立全科醫(yī)生制度，以保障和改善城鄉(xiāng)居民健康。

　　中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會主任委員張愈介紹，國際上全科醫(yī)生制度的建立已有百年歷史，包括醫(yī)學本科教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育三個階段的全科醫(yī)學教育體系也卓有成效，全科醫(yī)生隊伍的人數(shù)占全部醫(yī)生總數(shù)的30%～60%.他們活躍在家庭和社區(qū)，承擔著80%以上的基本醫(yī)療和保健工作，以全科醫(yī)生為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務是低成本、高效率的醫(yī)療服務體系的基礎。

　　全科醫(yī)生的后顧之憂和基層困惑

　　2000年1月，衛(wèi)生部印發(fā)了《關于發(fā)展全科醫(yī)學教育的意見》，明確了全科醫(yī)學教育發(fā)展應以畢業(yè)后教育為核心，確定了全科醫(yī)學專業(yè)為臨床專業(yè)學科之一，并于2001年開始將全科醫(yī)學專業(yè)納入臨床專業(yè)執(zhí)業(yè)資格考試和評審，2005年初步建立了全科醫(yī)學教育體系，并在大中城市進行了在職醫(yī)生全科醫(yī)師崗位培訓工作。

　　然而，受“重治療輕預防”模式的影響，我國醫(yī)生隊伍的建設嚴重的偏向了專科醫(yī)生的培養(yǎng)。全科醫(yī)生資源短缺的現(xiàn)實短時間內(nèi)難以彌補。衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司秦懷金司長介紹，中國目前的全科醫(yī)生和助理醫(yī)生只有7.8萬人，而且學歷整體偏低。如果要達到《指導意見》中2020年基本實現(xiàn)城鄉(xiāng)每萬名居民有2～3個合格全科醫(yī)生的目標，至少需要27萬到41萬名高素質的從業(yè)者，這中間的缺口是非常巨大的。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的建議，每2000人擁有一名全科醫(yī)生才能夠滿足新世紀的健康需求。

　　除了理念偏差外，待遇低也是醫(yī)學生不愿意從事全科醫(yī)生的關鍵。中國科學院院士、中國醫(yī)學科學院副院長、協(xié)和醫(yī)科大學副校長曾益新介紹，瑞典的?？漆t(yī)生收入是社會平均收入的2.5倍，全科醫(yī)生是2.2倍；英國的專科醫(yī)生收入是社會平均收入的4.3倍，全科醫(yī)生是4.2倍；美國?？漆t(yī)生收入是社會平均收入的4.1倍，全科醫(yī)生是3.3～3.7倍。而在我國，在基層工作的大部分全科醫(yī)生還要為生計問題奔波勞碌。

　　河北省石家莊市尚乘源社區(qū)衛(wèi)生服務站的服務人口約有8463人，還有數(shù)量不等的流動人口，包括接種疫苗在內(nèi)的月門診量3000多人次。該服務站共有6名工作人員，其中2名全科醫(yī)生，2名全科護士，1名健康檔案管理員，1名按摩師，全科醫(yī)生的月工資在1600～2200元。站長任麗潮介紹，服務站60%靠財政支持，40%靠自己掙錢維持。自從實行藥品零差率以及下調(diào)收費標準后，服務站的運行壓力越來越大，入不敷出的憂慮始終存在，全站人員的月工資僅為1.3萬元。

　　而一些由企業(yè)轉型而來的社區(qū)衛(wèi)生服務機構情況更加嚴峻。河北省石家莊市新華區(qū)東焦社區(qū)衛(wèi)生服務中心的前身是一家企業(yè)醫(yī)院，2007年轉型為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，服務6個居委會，12456戶人家，34771位居民。目前，該服務中心有51名工作人員，他們都經(jīng)過了省級培訓，拿到了全科醫(yī)生合格證書。據(jù)中心主任劉華雷介紹，去年中心收入383萬元，支出370多萬元，其中人員工資111萬元，人均工資1700元。

　　除了收入問題，職業(yè)認同感不高、缺乏晉升機制也是全科醫(yī)生流失的重要原因。石家莊市新華區(qū)衛(wèi)生局一位負責人認為，全科醫(yī)生的工作考核應該比學術論文的發(fā)表更有說服力，其職稱晉升的重要參考指標應重視工作考核，而不是外語、科研和論文。國家一直強調(diào)職稱向基層傾斜，但是由于各方銜接不暢，全科醫(yī)生的晉升還存在現(xiàn)實困境與障礙。

　　在改革中尋求對策

　　針對現(xiàn)實特別是基層面臨的種種困難，陳竺表示，要在改革中尋求對策。他說，建設全科醫(yī)師制度，需要改革激勵機制，必須賦予這個崗位足夠的吸引力，才能留住高素質的人才。

　　陳竺說，建立全科醫(yī)生制度之后，其收入來源主要包括三個方面：全科醫(yī)生與居民建立契約服務關系，為簽約居民提供約定的服務，按年收取服務費；全科醫(yī)生還可以多點執(zhí)業(yè)，為非簽約居民提供門診服務，按項目收取服務費；另外，為簽約居民提供非約定的服務，也可以按規(guī)定收取服務費。這是比較理想的收入模式，但在目前的過渡階段，尤其在中西部地區(qū)實現(xiàn)這一目標還有很長的路要走。鑒于目前全科醫(yī)生還是事業(yè)單位編制，在過渡階段需要國家繼續(xù)增加投入，如果全科醫(yī)生尤其是中西部農(nóng)村全科醫(yī)生的各項收入達到每年8～10萬，應該比較合適。

　　理順激勵機制是從全科醫(yī)生培養(yǎng)流程的末梢抓起，而樹立科學的全科醫(yī)學教育體系則是正本清源，從源頭保證全科醫(yī)生的數(shù)量和質量。陳竺認為，醫(yī)學院校的教育也應該引入全科理念?，F(xiàn)在的醫(yī)學生在學校就已經(jīng)進行了分科，已經(jīng)打上了專科的烙印，全科應該是最大的“專科”，其他各個?？贫际侨频囊徊糠?，全科醫(yī)生要培養(yǎng)以社區(qū)為基礎的領袖型人才。

　　上海中山醫(yī)院全科醫(yī)學科祝墡珠教授認為，目前各大專院校的全科醫(yī)生教育還不成熟，教育模式還是以生物醫(yī)學模式為主，而全科醫(yī)生不僅屬于理學學科，也是一門人文學科，需要用真正的全科醫(yī)生理念培養(yǎng)。她建議在醫(yī)學院的附屬醫(yī)院設立全科醫(yī)療科室，可以對患者進行首診，起到一定的分流作用。同時，全科醫(yī)療科室還可以作為全科醫(yī)生培養(yǎng)的基地，讓醫(yī)學生在大醫(yī)院里不僅能學到?？漆t(yī)生的技能，也能學到全科醫(yī)生的技能。

　　在吸引人、留住人方面，中國社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會副會長李長明提出要有突破性舉措，要有切合實際的用人方案。他認為，城鄉(xiāng)基層是實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的主戰(zhàn)場，基層留不住人是長期困擾行業(yè)的根本問題，關鍵是要承認其勞動價值。在歐美等國，在偏遠地區(qū)工作的全科醫(yī)生比在大城市工作的?？漆t(yī)生收入要高。在用人方式上，李長明建議把全科醫(yī)生放到縣級醫(yī)院，為縣級醫(yī)院增加10%的編制用于輪轉，經(jīng)過“5+3”模式8年培養(yǎng)的全科醫(yī)生，直接到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或者社區(qū)衛(wèi)生服務中心工作，把縣級醫(yī)院的防保機構和基層整合到一起，讓全科醫(yī)生到基層輪轉，回到縣里進修，業(yè)務不斷發(fā)展，形成良性循環(huán)。