由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)主辦的第五屆中國醫(yī)師論壇，主題確定為“?？漆t(yī)師培養(yǎng)與醫(yī)學(xué)發(fā)展”。作為衛(wèi)生部科教司官員，王錦倩、劉雁飛、祁國明發(fā)表的題為《我國專科醫(yī)師培養(yǎng)與準(zhǔn)入的現(xiàn)狀、問題與對(duì)策》的論文，以其權(quán)威性成為此次論壇的重量級(jí)成果。三位官員在論文中明確提出，我國迄今尚無規(guī)范的?？漆t(yī)師培養(yǎng)、準(zhǔn)入和管理制度。請(qǐng)看他們對(duì)這一問題的思考。

　　醫(yī)師隊(duì)伍整體狀況——量大質(zhì)差，良莠不齊

　　全世界約有醫(yī)師600萬人，我國醫(yī)師數(shù)約占1/3.但我國的210萬醫(yī)生是從業(yè)醫(yī)生，并不是嚴(yán)格意義上的合格執(zhí)業(yè)醫(yī)師，雖數(shù)量龐大，但整體質(zhì)量不高。這與我國的醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu)模式不合理有著必然的聯(lián)系。

　　我國醫(yī)學(xué)教育體系的多元化，造成人才質(zhì)量參差不齊。不同層次、不同辦學(xué)形式對(duì)生源情況、培養(yǎng)內(nèi)容以及考核標(biāo)準(zhǔn)都有很大影響。

　　經(jīng)過艱難調(diào)整，我國醫(yī)學(xué)教育本科醫(yī)學(xué)專業(yè)比例由1996年的31.11%提高到2002年的53.34%；大專層次醫(yī)學(xué)專業(yè)從1996年的20.44%提高到2002年的34.34%；而中專醫(yī)學(xué)專業(yè)則從1996年的48.45%下降到2002年的12.32%.

　　除普通全日制醫(yī)學(xué)教育外，函授、夜大、電大、網(wǎng)絡(luò)以及自學(xué)考試等教育形式還在源源不斷地為衛(wèi)生隊(duì)伍輸送畢業(yè)生。

　　大比例的中等醫(yī)學(xué)教育規(guī)模，使醫(yī)師隊(duì)伍中絕大多數(shù)是低學(xué)歷者；新興的“五大”（電大、夜大、函授、自考、網(wǎng)絡(luò)）教育又給本來就很薄弱的醫(yī)學(xué)教育雪上加霜。一些辦學(xué)機(jī)構(gòu)受利益驅(qū)動(dòng)，不斷向醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)輸送大量良莠不齊的從業(yè)人員，醫(yī)療美容、口腔、眼科、性病、輔助生殖等?？瞥蔀檫@些機(jī)構(gòu)爭(zhēng)相涉足的領(lǐng)域。

　　據(jù)國家醫(yī)學(xué)考試中心統(tǒng)計(jì)，2003年參加醫(yī)師資格考試人數(shù)已突破30萬人，80%以上仍為大、中專學(xué)歷，本科學(xué)歷不足15%.

　　理論上講，目前我國達(dá)不到本科學(xué)歷的中專生、大專生在取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格五年后，方可參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。但事實(shí)是，在獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格前，這些醫(yī)生早已在臨床上（尤其在基層）診治病人了，由此造成的醫(yī)療糾紛為數(shù)不少。

　　住院醫(yī)師培養(yǎng)辦法——已啟動(dòng)，待加速

　　執(zhí)業(yè)醫(yī)師是醫(yī)師準(zhǔn)入的最低標(biāo)準(zhǔn)，距獨(dú)立行醫(yī)還有一定距離，必須在臨床進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，提高實(shí)踐技能才能成為一名合格的醫(yī)師。

　　在我國1993年頒布《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》之前，所有醫(yī)學(xué)畢業(yè)生均可不經(jīng)過規(guī)范培訓(xùn)就進(jìn)入臨床。大醫(yī)院為了保證醫(yī)療質(zhì)量，有條件也愿意對(duì)新職工提供本院的住院醫(yī)師培養(yǎng)；基層醫(yī)院不具備條件，畢業(yè)生一般就直接進(jìn)入臨床，靠實(shí)踐、自學(xué)和外出進(jìn)修的方式接受培訓(xùn)，質(zhì)量難以保證。即使是在該辦法頒發(fā)之后，能參加培訓(xùn)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師也是少數(shù)，因?yàn)橹挥嗅t(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院才能夠?qū)M(jìn)入本院的本科畢業(yè)生進(jìn)行規(guī)范化的住院醫(yī)師培訓(xùn)。

　　1993年以來，我國已有20余個(gè)省開展了臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。至2002年，認(rèn)可培訓(xùn)基地2400個(gè)，五年培訓(xùn)合格人數(shù)約52000余人（平均4人/基地/年）；正在接受規(guī)范化培訓(xùn)人數(shù)約65700余人（平均5人/基地/年）。顯然，這樣的培訓(xùn)進(jìn)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)難以滿足實(shí)際需求。

　　而且，只有本科生能進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，本科以下學(xué)歷醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)和管理問題又?jǐn)[在我們面前，這再次暴露出現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育制度和用人制度的矛盾。

　　?？漆t(yī)師培養(yǎng)現(xiàn)狀——無制度，不規(guī)范

　　?？漆t(yī)師培養(yǎng)和準(zhǔn)入制度是國際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后高等教育制度。美國是世界上最早實(shí)施?？漆t(yī)師準(zhǔn)入管理制度的國家之一。1917年，美國組建了第一個(gè)?？漆t(yī)師委員會(huì)——眼科委員會(huì)；1924～1932年，耳鼻喉科、婦產(chǎn)科、皮膚科等專科委員會(huì)相繼成立；1933年，全國性的專科準(zhǔn)入管理聯(lián)合組織——美國?？漆t(yī)師委員會(huì)成立。20世紀(jì)中期以后，德國、英國、法國等西歐國家，以及中國臺(tái)灣、香港等地區(qū)亦逐步建立并推行了?？漆t(yī)師準(zhǔn)入管理制度。實(shí)踐證明，建立?？漆t(yī)師培養(yǎng)和準(zhǔn)入制度是提高醫(yī)學(xué)人才素質(zhì)、保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效機(jī)制。

　　我國尚無規(guī)范的專科醫(yī)師制度，現(xiàn)行?？漆t(yī)師職稱、職務(wù)認(rèn)證和管理基本基于行業(yè)慣例。尤其在基層醫(yī)院，專科醫(yī)師與住院醫(yī)師的銜接還屬于自然過渡，醫(yī)師晉升主要靠資歷。我國各?？茘徫坏尼t(yī)師素質(zhì)在不同地區(qū)、不同醫(yī)院之間差距較大。

　　“三段式”培養(yǎng)模式——是基礎(chǔ)，受推崇

　　鑒于目前我國臨床科室設(shè)置缺少跨部門、全局統(tǒng)籌、指導(dǎo)性專科設(shè)置的系統(tǒng)設(shè)計(jì)，以及缺乏高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)師培訓(xùn)體系，?？漆t(yī)師“三段式”培養(yǎng)模式受到普遍推崇。

　　其第一階段即為醫(yī)學(xué)生教育，包括本科和研究生教育，而本科生教育定位在一級(jí)學(xué)科范疇。第二階段為住院醫(yī)師培養(yǎng)，凡欲從事臨床工作的醫(yī)學(xué)本科生、研究生均須進(jìn)入相應(yīng)的基地進(jìn)行住院醫(yī)師培養(yǎng)，研究生的培養(yǎng)時(shí)間和內(nèi)容可根據(jù)情況適當(dāng)調(diào)整，培訓(xùn)范疇定位為臨床醫(yī)學(xué)一級(jí)學(xué)科下的二級(jí)學(xué)科，即內(nèi)、外、婦產(chǎn)、兒科等。第三階段是?？漆t(yī)師培養(yǎng)，只有經(jīng)住院醫(yī)師培訓(xùn)結(jié)束并考核合格的住院醫(yī)師，方可申請(qǐng)繼續(xù)參加?？漆t(yī)師培養(yǎng)，培訓(xùn)內(nèi)容為三級(jí)學(xué)科/?？疲ㄈ缧膬?nèi)科等），?？婆囵B(yǎng)亦可根據(jù)技術(shù)難度和培訓(xùn)條件分為初級(jí)（三級(jí)學(xué)科/專科，如骨科）、中級(jí)（亞?？疲缡滞饪疲┖透呒?jí)（專病，如脊柱損傷）?？漆t(yī)師。

　　專家們表示，?？漆t(yī)師準(zhǔn)入的基本原則應(yīng)是“三段式”的培養(yǎng)過程不可或缺，而且必須進(jìn)行嚴(yán)格考核，從事的職業(yè)必須是臨床醫(yī)師，同時(shí)應(yīng)根據(jù)具體?？频氖袌?chǎng)需求和培訓(xùn)條件確定培養(yǎng)人數(shù)、培訓(xùn)基地、師資及規(guī)范。只有這樣才能確定專科醫(yī)師的培訓(xùn)與資質(zhì)，才能保證?？漆t(yī)師的責(zé)任和待遇，與國際接軌。

　　?？漆t(yī)師準(zhǔn)入——影響深遠(yuǎn)

　　醫(yī)學(xué)教育學(xué)制和辦學(xué)形式多樣、住院醫(yī)師培養(yǎng)的軟、硬件條件不成熟和缺乏?？漆t(yī)師培養(yǎng)體系，已經(jīng)成為我國醫(yī)師培養(yǎng)與管理的三大“硬傷”。而這直接導(dǎo)致我國醫(yī)師隊(duì)伍整體水平不高。

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科學(xué)分會(huì)主任委員郭應(yīng)祿院士堅(jiān)定地認(rèn)為，?？漆t(yī)師培訓(xùn)是國內(nèi)醫(yī)學(xué)界“必須走的路”。他告訴記者，現(xiàn)在國內(nèi)只要是畢業(yè)后分到泌尿外科的都叫做“泌尿外科醫(yī)師”，這在國外是不可思議的。在國外，?？漆t(yī)師更多的是一種資格、一種榮譽(yù)、一種社會(huì)認(rèn)可，其背后是艱辛的努力和可觀的回報(bào)。國內(nèi)盡管短期內(nèi)還做不到這一點(diǎn)，但也必須維護(hù)?？漆t(yī)師的職業(yè)水準(zhǔn)，最起碼應(yīng)保證各地接受完專科醫(yī)師培訓(xùn)后在起跑線上的水平不至于過分參差不齊。

　　目前政府有關(guān)部門正在通過對(duì)醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu)調(diào)整和規(guī)范辦學(xué)，深化教育教學(xué)改革，保障醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量。針對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)入口面臨的壓力，政府有關(guān)部門明智地決定建立執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試制度和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，邁出了我國醫(yī)療衛(wèi)生體系與國際接軌的重要一步。但由于起步較晚，這兩個(gè)制度還需改進(jìn)和完善，與之銜接的?？漆t(yī)師制度尚未建立，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主要人力資源——專科醫(yī)師的培養(yǎng)和管理亟待規(guī)范。

　　從另一個(gè)角度講，?？漆t(yī)師制度也有助于打破“一次分配決定終身”的弊端。目前，醫(yī)學(xué)生的畢業(yè)后專業(yè)培訓(xùn)常常是在其所在的醫(yī)院進(jìn)行的，即便在一些住院醫(yī)師規(guī)范化制度執(zhí)行比較好的地方，現(xiàn)行培訓(xùn)體制也難以起到“扶優(yōu)限劣”的目的。而?？漆t(yī)師培訓(xùn)將以被認(rèn)定的?？漆t(yī)師培訓(xùn)基地為基礎(chǔ)，通過嚴(yán)格“入口”和“出口”，使有資格在基地受訓(xùn)的?？漆t(yī)師完成相應(yīng)的培訓(xùn)內(nèi)容并達(dá)到要求后，才有機(jī)會(huì)從事相應(yīng)專科的工作，否則有可能被“罰下”。同時(shí)，全國統(tǒng)一實(shí)行這一制度，還有利于使醫(yī)生真正向自由職業(yè)化、市場(chǎng)化有序流動(dòng)的方向發(fā)展，推動(dòng)醫(yī)學(xué)人才的合理流動(dòng)，使真正的?？迫瞬旁谌瞬攀袌?chǎng)獲得更好的就業(yè)機(jī)會(huì)。

　　三位官員的結(jié)論是：我國在醫(yī)師數(shù)量基本滿足需求的情況下，應(yīng)該重點(diǎn)提高醫(yī)師隊(duì)伍質(zhì)量。醫(yī)師隊(duì)伍畢業(yè)后教育應(yīng)基本上遵循“住院醫(yī)師培養(yǎng)，?？漆t(yī)師準(zhǔn)入”的原則。要做的事情包括：改革現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育體系中不合理的部分，建立健全醫(yī)師管理制度，當(dāng)務(wù)之急是建立保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主力軍——?？漆t(yī)師的培養(yǎng)和準(zhǔn)入管理制度，以完善整個(gè)醫(yī)療體系框架，將各種問題的解決納入正確軌道。完成這樣一件大事，需要科學(xué)的決策，需要法律法規(guī)的保障，需要持之以恒的改革。