廣州呼吸疾病研究所     鐘南山 賴克方

　　臨床上通常將咳嗽時間≥8周，以咳嗽為主要表現(xiàn)，胸部X線檢查無明顯病變者稱為不明原因慢性咳嗽（簡稱慢性咳嗽）。這些慢性咳嗽患者由于伴隨癥狀少，X線檢查無異常，誤診誤治率相當(dāng)高，大多數(shù)患者誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”，實(shí)為其他病因所致。不少患者病程長達(dá)數(shù)年，嚴(yán)重干擾了患者的日常生活、學(xué)習(xí)和工作。由于診斷不清，這些患者或者被反復(fù)使用各種抗生素治療，或者反復(fù)進(jìn)行各種無意義的檢查，造成極大的醫(yī)療資源浪費(fèi)?？人钥梢詫?dǎo)致心血管、胃腸道、泌尿生殖、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼和呼吸等系統(tǒng)的并發(fā)癥。因此，我們必須重視慢性咳嗽的診斷和治療。

　　Irwin等1981年首先提出了慢性咳嗽的解剖學(xué)診斷程序，1990年Irwin對此方案進(jìn)行了修正，增加了24h食管pH值測定項(xiàng)目。Irwin提出的診斷方案在慢性咳嗽病因診斷的臨床研究中發(fā)揮了重要作用。日本和歐洲從上世紀(jì)90年代開始進(jìn)行了這方面的研究。國內(nèi)雖起步較晚，但在病因診斷、治療和發(fā)病機(jī)制方面亦有了初步研究結(jié)果，注意到我國引起慢性咳嗽的病因分布與國外有所差異。近年來歐美和日本相繼制定了急性和慢性咳嗽的病因診斷和治療指南。為了加強(qiáng)和規(guī)范咳嗽的病因診斷與治療，中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組組織有關(guān)專家共同制定了《咳嗽的診斷與治療指南》。該指南主要具有如下特色。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理

　　首先指南反映了國內(nèi)、外慢性咳嗽病因診斷的最新研究進(jìn)展。根據(jù)Irwin的診斷程序，慢性咳嗽的常見病因?yàn)楸呛蟮瘟骶C合征（PNDs）、咳嗽變異型哮喘（CVA）和胃-食管反流（GER）。但近年來國內(nèi)、外研究表明，嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）亦是慢性咳嗽的重要原因。誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查是診斷EB的關(guān)鍵方法。Irwin等的病因診斷程序不包含誘導(dǎo)痰檢查，必然導(dǎo)致EB患者的漏診或誤診。因此，該指南將誘導(dǎo)痰檢查納入慢性咳嗽病因診斷程序的常規(guī)檢查，使EB患者能夠得到及時準(zhǔn)確的診斷。雖然目前開展誘導(dǎo)痰檢查的單位不多，但此技術(shù)簡單實(shí)用，無需復(fù)雜的設(shè)備，希望借助指南的推廣，有更多的單位開展誘導(dǎo)痰檢查。變應(yīng)性咳嗽和感冒后咳嗽的發(fā)病機(jī)制、病理特征及診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全明確，但在臨床上確實(shí)存在此類患者，而且比例不低，因此在指南中亦有所反映。

　　其次指南重點(diǎn)突出，注重實(shí)際應(yīng)用。指南重點(diǎn)為X線胸片無明顯病變的慢性咳嗽的病因診斷，因?yàn)檫@是呼吸內(nèi)科門診最常見而又常被忽視的一個問題。指南提出要重視咳嗽病史的采集，準(zhǔn)確的病史可對慢性咳嗽的病因診斷起著重要作用，例如，因口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理輔助檢查強(qiáng)調(diào)由易到難，由常見病至少見病，避免大撒網(wǎng)式檢查，以減少患者的醫(yī)療支出。目前還有不少單位尚不具備24 h食管pH值監(jiān)測條件，指南亦根據(jù)國內(nèi)臨床研究結(jié)果，提出了用于臨床診斷胃-食管反流性咳嗽的幾條線索。指南以直觀明了的流程圖形式顯示慢性咳嗽的診斷思路，增強(qiáng)了可操作性。為了進(jìn)一步提高國內(nèi)慢性咳嗽的診治水平，指南還以附件的形式介紹了慢性咳嗽相關(guān)的檢查方法，包括誘導(dǎo)痰檢查、咳嗽激發(fā)試驗(yàn)、24 h食管pH值監(jiān)測方法等。

　　另外指南中慢性咳嗽的病因分布反映了國內(nèi)的臨床實(shí)際。例如支氣管內(nèi)膜結(jié)核在西方國家非常罕見，但在中國并不少見，臨床上常表現(xiàn)為慢性咳嗽。歐美和日本咳嗽指南中均沒有涉及支氣管內(nèi)膜結(jié)核，考慮到中國的實(shí)際情況，指南明確將支氣管內(nèi)膜結(jié)核列入慢性咳嗽的病因。

　　希望《咳嗽的診斷與治療指南》的制定與發(fā)表對臨床醫(yī)生診治慢性咳嗽有所裨益，使更多的慢性咳嗽患者能夠得到及時正確的診斷與治療。本指南雖經(jīng)專家多次討論，廣泛征求意見，反復(fù)修改，肯定還有很多不盡如人意的地方，也不可能涵蓋慢性咳嗽診治中的所有問題，只能有待在以后的臨床實(shí)踐和科研工作中不斷加以完善。