在北京大學(xué)卒中論壇第十二次學(xué)術(shù)會議暨卒中后抑郁治療研討會上，上海華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科王毅教授指出，卒中后抑郁（PSD）是一個常見但又常常被忽視的問題。王教授結(jié)合大量臨床實踐，并參考國內(nèi)外文獻研究，對如何早期發(fā)現(xiàn)、確切診斷、合理治療PSD提出以下觀點。

　　卒中后抑郁的發(fā)病危險因素

　　近期報道提示，卒中后抑郁的危險因素包括年齡、性別、功能損害程度、病前精神異常史。國外有研究顯示，腦血管意外后14天內(nèi)的早發(fā)抑郁，與卒中前存在神經(jīng)過敏癥、精神疾病等病前狀態(tài)密切相關(guān)。

　　卒中后抑郁的診斷

　　由于卒中后患者的抑郁癥狀被廣泛誤解為單純的不可理解的心理反應(yīng)或悲傷反應(yīng)，加之目前尚無統(tǒng)一的診斷標準，PSD被非精神科醫(yī)生漏診率高達50%-80%.

　　可采取臨床上使用廣泛、可靠性較高的評定量表，對卒中后患者的抑郁癥狀進行評估，同時結(jié)合患者病史、臨床會談、從患者家屬或照料人員中采集的信息、以及他評的觀察性標準篩查等等方式，對PSD作出全面的判斷。曾有研究對貝克抑郁自評量表（BDI）、漢密頓抑郁量表（HAMD）、臨床療效總評量表（CGI）以及精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第三版（修訂版）（DSM-III-R）等多種評定工具在診斷PSD的效果方面進行了比較，結(jié)果顯示它們對PSD的診斷都確實有效，而且四者之間的評定效果不存在差異。

　　卒中后抑郁的預(yù)防與干預(yù)

　　由于PSD嚴重影響了卒中后患者的生存質(zhì)量，并有研究報道稱PSD與患者死亡率有關(guān)，所以就卒中病人是否應(yīng)該接受抗抑郁治療以預(yù)防PSD發(fā)生這個問題，國內(nèi)外專家展開了多項研究。

　　有報道顯示，早期抗抑郁藥物治療對預(yù)防PSD具有重要意義。但是，因為畢竟只有40%左右的卒中后患者產(chǎn)生抑郁，而且藥物存在一定的副作用，特別對于卒中好發(fā)的老年患者來說副作用影響更大，所以臨床上不建議采用藥物預(yù)防。早期發(fā)現(xiàn)、準確判斷、正確治療對患者更有益。

　　還有很多研究發(fā)現(xiàn)，合理的個體化支持，包括提供關(guān)懷和康復(fù)干預(yù)，可有效降低卒中后抑郁的發(fā)生率。

　　卒中后抑郁的治療

　　藥物治療：抗抑郁藥物治療可改善PSD患者長期預(yù)后

　　三環(huán)類抗抑郁藥：可改善卒中后抑郁癥狀。需要注意的是，多數(shù)患者的癥狀在用藥3周以上才出現(xiàn)明顯改善，另外老年患者使用該藥易出現(xiàn)副作用，針對此類患者需適當減少藥物劑量。

　　選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：研究報道SSRIs對PSD療效肯定，但尚需進一步的安慰劑對照雙盲試驗以優(yōu)化藥物選擇和確定治療時間。

　　選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑（NARI）：對于“遲滯性卒中后抑郁”（以倦怠、行為遲緩等為主要表現(xiàn)）患者療效肯定。

　　5-羥色胺及去甲腎上腺素雙重再攝取抑制劑（SNRIs）：對于PSD的療效尚需更多隨機對照試驗證據(jù)加以驗證。

　　GABA復(fù)合物：對PSD治療無明顯效果。

　　中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑：利他林對PSD治療效果優(yōu)于安慰劑組，其顯效時間早于傳統(tǒng)抗抑郁藥。

　　其他植物類藥：可能有效，尚需進一步研究。

　　非藥物治療

　　電抽搐治療（ECT）：尚無足夠證據(jù)證明電抽搐治療對于PSD有效。

　　重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）：有確切證據(jù)表明，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能明顯改善卒中后抑郁患者的癥狀。

　　其他：聯(lián)合治療：心理社會治療可作為藥物治療的有效輔助手段；音樂治療可改善PSD患者的癥狀。

　　卒中后抑郁診治指南

　　評估：無證據(jù)表明某一評定量表優(yōu)于另一種，應(yīng)結(jié)合具體情況使用，從而對患者的精神癥狀進行評估并給予診斷。

　　治療：強烈推薦給予診斷為抑郁癥而無禁忌癥的患者抗抑郁藥物治療。無特定的抗抑郁藥物種類推薦，但鑒于副作用，SSRIs更適于在人群中應(yīng)用。對于癥狀持續(xù)、嚴重的患者，推薦給予SSRIs治療。尚無足夠證據(jù)推薦或不推薦給予PSD患者單純心理治療。推薦給予PSD患者足夠的機會傾訴疾病對生活的影響，并提供支持信息和建議。不推薦對PSD患者常規(guī)性應(yīng)用抗抑郁藥作為預(yù)防性治療。推薦心境障礙導(dǎo)致持久痛苦或殘疾加重的患者求助于心理或精神科專家。

　　療程：患者需定期隨訪（2月/次）。隨訪內(nèi)容包括：病程變化（臨床癥狀好轉(zhuǎn)或惡化），藥物副反應(yīng)（如低鈉血癥、癲癇、消化道出血、抗膽堿能反應(yīng)、性功能減退、幻覺、頭痛等）?？挂钟羲幉粦?yīng)重復(fù)給予，且一次開藥劑量不應(yīng)超過2個月。

　　推薦：對懷疑卒中后抑郁患者予以篩查、評估、合理運用抗抑郁藥物（療程4-6個月）。