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肺結(jié)核的診斷鑒別診斷及治療

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  肺結(jié)核:是由結(jié)核桿菌引起的慢性肺部感染,以咳嗽、胸痛、咯血、潮熱、盜汗、消瘦、血沉增速為其主要臨床特征。

  【診斷】

  1.菌(涂)陽性肺結(jié)核

  (1)初診病人,直接痰涂片鏡檢2次痰菌陽性。

 ?。?)或1次涂片陽性+1次培養(yǎng)陽性。

  (3)或雖1次涂片陽性,但經(jīng)病案討論會或主管專業(yè)醫(yī)師確認,胸片顯示活動性肺結(jié)核病變陰影。

  2.菌陰性的肺結(jié)核(3次痰涂片及1次培養(yǎng)菌陰性)

 ?。?)典型臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)。

 ?。?)抗結(jié)核治療有效。

 ?。?)臨床可排除其他非結(jié)核性肺部病變。

  (4)PPD(5IU)強陽性,血清抗結(jié)核抗體陽性。

 ?。?)痰結(jié)核菌PCR+探針檢測呈陽性。

 ?。?)肺外組織病理證實結(jié)核病變。

 ?。?)BALF檢出抗酸分枝桿菌。

 ?。?)支氣管和肺部組織病理證實結(jié)核病變。

  符合上述(1)~(6)中3項或(7)~(8)中任何1項可確診。

  3.肺結(jié)核的分類診斷

 ?。?)原發(fā)型肺結(jié)核;(2)血行播散型肺結(jié)核;(3)繼發(fā)型肺結(jié)核;(4)結(jié)核性胸膜炎;(5)其他肺外結(jié)核;(6)菌陰肺結(jié)核。

  在診斷肺結(jié)核時,可按上述分類名稱書寫診斷,并應(yīng)注明范圍(左、右側(cè)或雙側(cè))、痰菌和初、復(fù)治情況。

  【鑒別診斷】

  1.肺炎:主要與繼發(fā)型肺結(jié)核鑒別。胸片表現(xiàn)密度較淡較均勻的片狀或斑片狀陰影,抗菌治療后體溫迅速下降,1~2周左右陰影有明顯吸收。

  2.慢性阻塞性肺疾?。憾啾憩F(xiàn)慢性咳嗽、咳痰,冬季多發(fā),急性加重期可有發(fā)熱,肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙。肺部影像學(xué)檢查有助于鑒別。

  3.支氣管擴張:慢性反復(fù)咳嗽、咳痰、常有咯血。CT可發(fā)現(xiàn)支氣管腔擴大,可確診。

  4.肺癌:肺癌多有長期吸煙史,表現(xiàn)為刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛和消瘦等癥狀。胸部X線、CT檢查可幫助診斷,痰脫落細胞學(xué)、支氣管鏡活檢可明確診斷。

  5.肺膿腫:多有高熱、咳大量膿臭痰,胸片表現(xiàn)為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細胞和中性粒細胞增高。

  6.縱隔和肺門疾?。盒盒叵僭趮胗變簳r期多見。胸內(nèi)甲狀腺多發(fā)生于右上縱隔。淋巴系統(tǒng)腫瘤多位于中縱隔,多見于青年人,癥狀多,結(jié)核菌素試驗可呈陰性或弱陽性。皮樣囊腫和畸胎瘤多呈邊緣清晰的囊狀陰影,多發(fā)生于前縱隔。

  7.其他疾?。悍谓Y(jié)核常有不同類型的發(fā)熱,需與傷寒、敗血癥、白血病等發(fā)熱鑒別。

  【治療】

  l.治療原則:抗結(jié)核治療應(yīng)遵循早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合五項原則。

 ?。?)初治涂陽肺結(jié)核的治療

  1)每日用藥方案:①強化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇,頓服,2個月。②鞏固期:異煙肼、利福平,頓服,4個月。簡寫為:2HRZE/4HR.

  2)間歇用藥方案:①強化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇,隔日一次或每周3次,2個月。②鞏固期:異煙肼、利福平,隔日一次或每周3次,4個月。簡寫為:2H3R3Z3E3/4H3R3.

 ?。?)初治涂陰肺結(jié)核的治療

  1)每日用藥方案:①強化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺,每天一次,2個月。②鞏固期:異煙肼、利福平,每日一次,4個月。簡寫為:2HRZ/4HR.

  2)間歇用藥方案:①強化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺,隔日一次或每周3次,2個月。②鞏固期:異煙肼、利福平,隔日一次或每周3次,4個月。簡寫為:2H3R3Z3/4H3R3.

 ?。?)復(fù)治涂陽肺結(jié)核的治療

  1)每日用藥方案:①強化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇,每日一次,2個月。②鞏固期:異煙肼、利福平和乙胺丁醇,每日一次,4~6個月。簡寫為:2HRZSE/4~6HRE.

  2)間歇用藥方案:①強化期:異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素和乙胺丁醇,隔日一次或每周3次,2個月。②鞏固期:異煙肼、利福平和乙胺丁醇,隔日一次或每周3次,4~6個月。簡寫為:2H3R3Z3S3E3/4H3R3E3.

 ?。?)耐藥肺結(jié)核的治療:多由不合理用藥所致。強化期最好由5種藥物組成,鞏固期至少有3種藥物,并實施全程督導(dǎo)化療管理完成治療。一般在痰細菌轉(zhuǎn)陰后,繼續(xù)治療18~24個月左右。

  2.并發(fā)癥的處理

 ?。?)咯血:患側(cè)臥位、鎮(zhèn)靜、止血等對癥治療,預(yù)防窒息,必要時行腦垂體后葉素靜脈滴注。

 ?。?)自發(fā)性氣胸:胸腔穿刺排氣,閉式引流或負壓吸引。

 ?。?)肺部繼發(fā)感染:應(yīng)針對病原體采用相應(yīng)的抗生素治療。

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