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小兒發(fā)熱小心隱性菌血癥

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  病因?qū)W和流行病學(xué)

  隱性菌血癥由肺炎球菌引起者占65%~75%,其余部分由各種細菌,包括腦膜炎球菌和沙門菌屬,金黃色葡萄球菌等所引起。在嬰兒常規(guī)計劃免疫中包括6型流感嗜血桿菌在內(nèi)的一些國家中,由此而引起的菌血癥發(fā)生率已顯著減少。

  在1~24個月的嬰幼兒發(fā)熱者中隱性菌血癥的檢出率約為4%~17%.大多數(shù)病例發(fā)生在6~24個月,起初看來情況良好,可以在門診處理,但以后發(fā)現(xiàn)患菌血癥者通常是發(fā)生在24個月齡以下的嬰兒。發(fā)病率與性別或種族無關(guān)。

  癥狀,體征和診斷

  隱性菌血癥常伴有上呼吸道感染,咽炎或有發(fā)熱;但只有上述一種主訴者的病兒為數(shù)甚少。

  診斷依靠血液的細菌培養(yǎng),故當初次診察病兒時,無確切的方法作出明確診斷。培養(yǎng)通常需要24~48小時才會出現(xiàn)陽性,標本常被皮膚細菌所污染。目前所用的方法,如紅細胞沉降率,C反應(yīng)蛋白,對于臨床診斷尚未達到足夠敏感。

  非特異性試驗可以幫助確定某一特定小兒患菌血癥的危險性。大多數(shù)菌血癥小兒白細胞升高,因此白細胞計數(shù)是比較敏感的指標,但是,只有10%左右的病兒白細胞計數(shù)>15X109/L(15000/μl),因此特異性較差。急性反應(yīng)因子,如血沉,C反應(yīng)蛋白只有微弱的意義,尿液檢查每個高倍鏡視野的白細胞不足5個,而且缺少亞硝酸鹽和白細胞酯酶,則有助于排除尿路感染。危險因素,例如年齡為1~24個月,體溫在38.5℃以上,白細胞計數(shù)升高超過15000/μl,桿狀核超過5000/μl及尿檢異常,綜合考慮可能對診斷有幫助,但最多只能對10%~25%的菌血癥嬰兒作出診斷,已有各種臨床評分法,比如羅切斯特(Rochester)標準,適用于對嬰兒嚴重細菌感染低度危險的評估。

  隱性菌血癥應(yīng)與膿毒血癥,新生兒膿毒血癥和敗血癥休克相鑒別(對于這些疾病的討論,可參見第156節(jié)及第260節(jié)新生兒感染中新生兒膿毒血癥和新生兒腦膜炎)。

  預(yù)后和治療

  不管患兒在確立為菌血癥以前是否接受過抗生素,約有10%~15%將發(fā)生腦膜炎。在確定是菌血癥之前接受抗生素治療的小兒中,大多數(shù)臨床上有好轉(zhuǎn),而持續(xù)有菌血癥的很少。與此相反,未接受抗生素治療而臨床上有好轉(zhuǎn)者很少見到。有不少患兒發(fā)生局灶性細菌感染,持續(xù)發(fā)熱和持久性菌血癥。

  某些權(quán)威人士主張對體溫40℃以上和白細胞計數(shù)在15X109/L(15000/μl)以上的3~24個月嬰幼兒,在等待門診血培養(yǎng)結(jié)果期間就開始用肌注頭孢三嗪噻肟或口服羥氨芐青霉素治療。但也有人認為若能保證密切觀察,可不必急于治療。不管哪種情況,都必須進行仔細的觀察和隨訪,醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理尤其是在最初的72小時內(nèi)更宜如此。

  確診患有菌血癥的門診患兒,大約有50%被疑及有可治療的感染病灶,通常是中耳炎和肺炎,因此在確診菌血癥時,常已接受過口服抗生素治療。

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