隨著對腫瘤生物學認識的不斷深入，乳腺癌的局部區(qū)域治療理念發(fā)生了顯著變化——從最大的可以耐受的治療到最小的有效治療，具體體現(xiàn)在從腫瘤轉(zhuǎn)移的解剖學概念到生物學概念、從大范圍的外科放療到針對特定區(qū)域的靶向保守治療。

　　年輕乳腺癌患者的保乳治療

　　35歲或40歲以下年輕乳腺癌患者保乳治療（BCT）后同側乳房復發(fā)（IBR）較其他年齡段患者顯著增加。單因素分析顯示，年輕患者伴隨更多的不良因素，如腫瘤較大、廣泛導管內(nèi)癌成分（EIC）、高分級、切緣陽性或再次切除等。多因素分析顯示，年齡和瘤床加量照射是年輕患者IBR的獨立預后指標。目前認為，年齡是乳腺癌的不良預后指標，而非BCT和乳房切除手術的預測指標。

　　年齡越小或預后越好的患者，其IBR累積風險越大，越傾向于接受乳房切除手術。臨床實踐中應告知年輕患者BCT后IBR的風險。

　　新輔助治療后保乳治療和前哨淋巴結活檢

　　臨床試驗之外的新輔助治療（PST）的主要目的是提高BCT比率。PST后BCT須進行術前腫瘤病理、大小、范圍（多灶性或多中心性、微小鈣化灶）、對側乳腺、腋淋巴結轉(zhuǎn)移、PST療效（腫瘤大小和退縮模式）、術后手術切緣及距離等綜合評估，術后應嚴密隨訪。

　　前哨淋巴結活檢（SLNB）已成為臨床腋淋巴結陰性患者腋窩處理的金標準。PST可使20%～40%患者的腋窩降期，PST后SLNB可能使這些患者避免接受腋清掃術。目前認為，對于臨床腋淋巴結陰性患者，PST后SLNB是指導腋窩處理的準確技術。

　　保乳手術與切緣距離

　　須采用標準切緣陰性定義，以避免再次擴大切除術。對浸潤性乳腺癌，染料標記的切緣陰性即可，尚無高質(zhì)量、一致性的證據(jù)支持增加切緣距離可減少IBR.對導管內(nèi)癌，切緣距離要求為2mm，同時術后須鉬靶攝片證實鈣化灶已被完全切除。切緣距離小于2mm的乳腺癌并非必須行乳房切除。切緣狀況只是影響局部控制的眾多因素之一，應綜合考慮；糾纏于切緣距離1～2mm的區(qū)別可能忽略病理處理中不確定性和腫瘤生物學異質(zhì)性。

　　100%的專家支持切緣有浸潤性癌或?qū)Ч軆?nèi)癌必須行再次擴大切除，而切緣存在小葉原位癌時則不需要。對于導管內(nèi)癌切緣距離小于1mm時是否須行擴大切除，專家意見不一致。

　　前哨淋巴結活檢

　　時至今日，不為乳腺癌患者提供SLNB已經(jīng)不符合倫理要求了。須作出腋清掃術或SLNB的選擇時，應該總是首選SLNB.

　　90%的專家支持SLNB作為除T4d期外，臨床腋淋巴結陰性浸潤性乳腺癌患者的標準治療。當存在前哨淋巴結微轉(zhuǎn)移或孤立腫瘤細胞時，69%的專家不同意對所有患者避免行腋清掃術，但對于有選擇的患者，92%的專家認為可以避免腋清掃術。

　　預防性對側乳房切除

　　盡管在1999年，預防性對側乳房切除（CPM）手術曾受到警告，但在1998-2005年間，乳腺癌患者的CPM手術比例從2.1%增加到5.2%，增長了148%.

　　目前，CPM的合理性未能滿足以下要求：①對側乳腺癌風險的后果持續(xù)、嚴重、明確；②其他預防措施不切實際或無效；③CPM完全有效；④CPM產(chǎn)生的預防效果超過其不良后果。

　　因此，CPM需要準確的對側乳腺癌風險評醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理估和基因檢測；對側乳腺磁共振成像（MRI）檢查可消除部分患者的恐懼，減少CPM；浸潤性小葉癌并不增加對側乳腺癌風險；接受BCT者根本不應考慮CPM.

　　乳腺癌保乳術中放療

　　乳腺癌保乳術中放療（IORT）可能的優(yōu)勢在于：①準確確定手術瘤床位置，直接照射有風險的組織；②避免重要臟器受到照射，減少放射損傷和第二原發(fā)腫瘤的發(fā)生；③單次大劑量照射提高放射生物學效果；④減少治療時間和手術-化療間隔（如果需要）；⑤有效解決難于往返放療中心患者的難題。

　　IORT可以用于保乳患者的瘤床加量照射、替代全乳照射、保留乳頭乳暈皮下乳腺切除術的乳頭乳暈區(qū)照射以及特定患者的個體化放療（此前接受淋巴瘤照射、全乳照射后的保乳術后復發(fā)、IORT后的保乳術后復發(fā)及妊娠患者接受保乳手術的術中放療）。

　　乳腺癌放療共識

　　理念上，已對局部治療與遠期生存關系有更好理解；技術上，推薦減少心臟劑量技術和保乳術后盡快照射技術。

　　導管內(nèi)癌保乳術后放療：81%的專家認為是標準治療，61%認為老年患者可避免放療，59%認為低級別導管內(nèi)癌可避免放療。加速全乳照射：83%認為是可接受的治療選擇。保乳術中放療：84%認為可以用于試驗研究。乳房切除術后放療：93%認為對≥4個陽性淋巴結者是標準治療，70%認為對于所有1～3個陽性淋巴結者不是標準治療，但對于預后差或年輕患者應予以推薦。保乳術后放療：73%認為絕經(jīng)后雌激素受體陽性T1N0患者不能避免放療，超過半數(shù)認為接受內(nèi)分泌治療的T1N0老年患者可避免放療。