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宮頸癌的臨床表現(xiàn)及轉(zhuǎn)移方式

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  一、宮頸癌的癥狀

  原位癌及早期浸潤癌常無任何癥狀,多在普查中發(fā)現(xiàn)。子宮頸癌的主要癥狀是陰道流血、陰道分泌物增多和疼痛等。其表現(xiàn)的形式和程度與子宮頸癌病變的早晚及病理類型有一定的關(guān)系。

 ?。ㄒ唬╆幍婪置谖镌龆?nbsp; 大多數(shù)宮頸癌患者有不同程度的陰道分泌物增多。初期由于癌的存在刺激宮頸腺體分泌功能亢進,產(chǎn)生粘液樣白帶,隨著癌瘤的發(fā)展,癌組織壞死脫落及繼發(fā)感染,白帶變混濁,如淘米水樣或膿樣帶血,具有特殊的惡臭。

  (二)陰道不規(guī)則流血  早期表現(xiàn)為少量血性白帶及接觸性陰道流血,病人常因性交或排便后有少量陰道流血前來就診。對絕經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血者,應(yīng)注意尋找原因。宮頸癌陰道流血往往極不規(guī)則,一般是先少后多,時多時少。菜花型出血早,量亦多,晚期癌腫侵蝕大血管后,可引起致命的大量陰道流血。由于長期的反復(fù)出血,患者常常繼發(fā)貧血。

  (三)疼痛  為晚期宮頸癌的癥狀。產(chǎn)生疼痛的原因,主要是由于盆腔神經(jīng)受到癌腫浸潤或壓迫。若閉孔神經(jīng)、骶神經(jīng)、大血管或骨盆壁受累時,可引起嚴重的疼痛,有時向下肢放射。其他致痛原因為:宮頸管內(nèi)被癌瘤阻塞,宮腔內(nèi)分泌物引流不暢或形成宮腔積膿時,出現(xiàn)下腹部疼痛;癌腫侵犯宮旁組織,輸尿管受到壓迫或浸潤時,可引起輸尿管或腎盂輸尿管積水,產(chǎn)生脹痛或痙攣性下腹部一側(cè)或兩側(cè)劇烈疼痛;癌腫壓迫髂淋巴、髂血管使回流受阻時,可出現(xiàn)下肢腫脹和疼痛。

  (四)其他癥狀  晚期宮頸癌侵犯膀胱時,可引起尿頻、尿痛或血尿,甚至發(fā)生膀胱陰道瘺。如兩側(cè)輸尿管受壓阻塞,則可引起尿閉及尿毒癥,是死亡的主要原因之一。當(dāng)癌腫向后蔓延壓迫或侵犯直腸時,常有里急后重、便血或排便困難,甚至形成直腸陰道瘺。晚期癌腫由于長期消耗可出現(xiàn)惡病質(zhì)。

  二、宮頸癌的體征及檢查

  早期宮頸癌局部肉眼觀察不能識別,多數(shù)僅有不同程度的糜爛或輕微的接觸性出血,甚至有的宮頸外觀光滑。對可疑的或臨床已能辨認的宮頸癌患者,應(yīng)進行仔細的婦科檢查及必要的全身查體,以便及早做出診斷和查清癌瘤生長類型和范圍。

  (一)婦科檢查

  1.外陰視診  注意外陰部有無癌瘤。晚期病人偶有外陰部轉(zhuǎn)移。此外,子宮頸和外陰癌還可同時存在。

  2.窺器檢查  對有陰道反復(fù)出血者,最好先行指診,初步了解病變范圍后再輕柔地放入窺器檢查,以免碰傷癌組織而引起大出血。窺視主要目的是了解宮頸形態(tài),如疑為癌瘤,了解其類型、大小、累及宮頸及陰道的范圍,必要時局部涂以3%的復(fù)方碘液輔助檢查。

  早期子宮頸癌局部改變不明顯,應(yīng)行宮頸刮片細胞學(xué)檢查。有人提出兩種試驗方法輔助檢查:①組織脆性試驗:以直徑2mm的探針頭輕輕按壓宮頸可疑區(qū)域,并在宮頸表面慢慢滑動,如輕壓即可插入宮頸組織,表示此處組織脆,可能為癌組織,取活檢證實;②組織彈性試驗:由于癌組織的彈性減退或消失,當(dāng)用壓舌板或長鑷子的倒頭輕壓宮頸表面時,如為癌組織則感覺堅硬,質(zhì)脆而易出血。正常組織的彈性好,壓過后很快即恢復(fù)原有的形狀及色澤。

  3.陰道指診  以食指自陰道口向內(nèi)觸摸全部陰道壁、宮頸表面及宮頸管部,注意質(zhì)地、癌瘤范圍及指套有無帶血等。

  4.雙合診  除能了解子宮頸的病變外,還可了解子宮大小、質(zhì)地、活動度以及兩側(cè)附件和宮旁有無腫塊、增厚和壓痛。

  5.三合診  注意直腸前壁是否光滑,陰道后壁的彈性,宮頸管的粗細和硬度,宮頸旁主韌帶及骶韌帶有無增厚、變硬、彈性消失和結(jié)節(jié)感,以及盆壁有無癌腫浸潤、轉(zhuǎn)移腫大的淋巴結(jié)等。三合診檢查是確定宮頸癌床分期不可缺少的步驟。

  (二)全身檢查

  對宮頸癌病人進行全身查體是必要的,不僅可以了解有無遠處轉(zhuǎn)移的病灶,而且為制定治療方提供依據(jù)。晚期病人查體時,應(yīng)注意髂窩、腹股溝及鎖骨上淋巴結(jié)有無腫大,腎臟能否觸及,腎區(qū)有無叩擊痛等。

  (三)其他輔助檢查

  為進一步了解癌瘤擴散、轉(zhuǎn)移的部位和范圍,應(yīng)根據(jù)具體情況進行某些必要的輔助檢查,如胸部透視或攝片、膀胱鏡、直腸鏡、靜脈腎盂造影、淋巴造影及同位素腎圖檢查等?;铙w組織病理檢查是診斷子

  宮頸癌的最可靠的依據(jù),無論癌瘤早晚都必須通過活檢確定診斷。因為有些宮頸病變酷似阿米巴宮頸炎,若非活檢難以確診。再者組織切片檢查還可得癌變類別及其分化程度。

  三、宮頸癌的主要擴散途徑  為直接蔓延和淋巴轉(zhuǎn)移,少數(shù)經(jīng)血循環(huán)轉(zhuǎn)移。

  (一)直接蔓延

  是最常見的擴展形式。癌瘤可直接蔓延或循淋巴管浸潤而侵犯鄰近的組織和器官。

  1.向外向下浸潤至陰道穹窿及陰道壁因前穹窿較淺,故前陰道壁常常較后壁受侵為早。有時陰道壁的浸潤呈間隔狀,癌細胞可沿陰道粘膜下的淋巴組織播散,在離宮頸較遠處出現(xiàn)孤立的轉(zhuǎn)移灶。

  2.癌瘤向兩側(cè)蔓延至宮旁和盆壁組織由于宮旁組織疏松,淋巴管極豐富,癌瘤一旦穿破宮頸肌膜,即可沿宮旁迅速擴散,累及主韌帶、骶韌帶,甚至盆壁組織。當(dāng)輸尿管受到浸潤或壓迫造成梗阻時,可引起腎盂輸尿管積水。

  3.癌瘤自頸管內(nèi)向上侵犯可蔓延至宮體頸管型發(fā)生的機會較多。

  4.鄰近器官的侵犯晚期宮頸癌向前可侵犯膀胱,向后可侵及直腸。由于膀胱與宮頸較直腸與宮頸的關(guān)系更加密切,往往先穿過陰道前壁侵犯膀胱,再向后穿破陰道直腸隔,累及直腸。但侵犯直腸較少見。

  (二)淋巴轉(zhuǎn)移

  是宮頸癌最重要的轉(zhuǎn)移途徑。一般是沿宮頸旁淋巴管先轉(zhuǎn)移至閉孔、髂內(nèi)及髂外等區(qū)域淋巴結(jié),而后再轉(zhuǎn)移至髂總、骶前及腹主動脈旁淋巴結(jié)。晚期患者可遠處轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)或深淺腹股溝淋巴結(jié)。

  Henr ikson將官頸癌淋巴轉(zhuǎn)移分為兩大組:①一級組:包括宮旁淋巴結(jié)、宮頸旁(輸尿管)淋巴結(jié)、閉孔淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié)、髂外淋巴結(jié)和骶淋巴結(jié);②二級組:包括髂總淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)及主動脈旁淋巴結(jié)。

  淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率隨臨床期別而增加,但各作者報告的淋巴轉(zhuǎn)移率相差頗大。國內(nèi)上海、北京等地報道Ⅰ期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為5.4~7.7%,Ⅱ期轉(zhuǎn)移率為35~42%。1980年山東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院等七個醫(yī)院統(tǒng)計1376例宮頸癌手術(shù)切除標本檢查所見,I期74/638例,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為11.6%,Ⅱ期237/711例,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為33.3%。國外有人綜合手術(shù)及尸解資料,各期淋巴轉(zhuǎn)移率為:Ⅰ期(104/645),占16%;Ⅱ期(87/282),占31%;Ⅲ期(61/101),占60%;Ⅳ期(12/16),占75%。

  臨床及病理證實,也有的病例很早即出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,而另一些病例很晚都無盆腔淋巴轉(zhuǎn)移,這種差異可能與淋巴本身的免疫作用有關(guān)。山東醫(yī)科大學(xué)病理科曾對462例宮頸癌術(shù)后存活5年以上的盆腔淋巴結(jié)進行鏡下形態(tài)的觀察,發(fā)現(xiàn)淋巴細胞優(yōu)勢型轉(zhuǎn)移率為10.72%,生發(fā)中心優(yōu)勢型轉(zhuǎn)移率為35.9%,淋巴細胞削減型轉(zhuǎn)移率為28.21%。

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