APP下載

掃一掃,立即下載

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)APP下載

開發(fā)者:1

蘋果版本:1

安卓版本:1

應(yīng)用涉及權(quán)限:查看權(quán)限 >

APP:隱私政策:查看政策 >

微 信
醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)微信公號

官方微信Yishimed66

24小時(shí)客服電話:010-82311666
您的位置:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng) > 中醫(yī)理論 > 中醫(yī)基礎(chǔ) > 正文

辨證與辨病相結(jié)合

熱點(diǎn)推薦

——●●●聚焦熱點(diǎn)●●●——
報(bào)名預(yù)約>> 有問必答>> 報(bào)考測評>>

  辨病(Disease Diagnosing)與辨證(Syndrome Identifying),都是認(rèn)識疾病的過程。辨病即是對疾病的辨析,以確定疾病的診斷為目的,從而為治療提供依據(jù);辨證是對證候的辨析,以確定證候的原因、性質(zhì)和病位為目的,從而根據(jù)證來確立治法,據(jù)法處方以治療疾病。辨病與辨證都是以病人的臨床表現(xiàn)為依據(jù),區(qū)別在于一為確診疾病,一為確立證候。

  中醫(yī)學(xué)是以“辨證論治”為診療特點(diǎn)的,強(qiáng)調(diào)“證”的辨析和確立,然后根據(jù)“證”處方遣藥,施以治療。但中醫(yī)學(xué)臨床上從來就少不了“辨病論治”的方法。特別是在中醫(yī)學(xué)理論體系構(gòu)建之初,證的概念尚未從病中分化出來,當(dāng)時(shí)就是以“病”作為辨析目的的,治療也就依據(jù)病來進(jìn)行。如《內(nèi)經(jīng)》十三方基本上是以病作為治療靶點(diǎn)的。其后,《神農(nóng)本草經(jīng)》、《諸病源候論》等著作也以病作為治療目標(biāo),如以“常山截瘧”、“黃連治痢”等;金元時(shí)期還出現(xiàn)了一批以病為辨治目的的“專病”性著作,如劉完素的《三消論》、熊笏的《中風(fēng)論》等。即便在近代,中醫(yī)學(xué)在注重“辨證論治”的同時(shí),也仍在運(yùn)用“辨病”思維。如中醫(yī)學(xué)對肺癆、肺癰、腸癰、濕疹、瘧疾、麻疹、水痘、天花、蛔蟲病等病的防治,也是基于辨病的思維。因此,中醫(yī)學(xué)的辨病思維與辨證思維是同時(shí)存在的,交織在一起的。但由于中醫(yī)學(xué)對病的認(rèn)識仍停留的宏觀水平上,缺乏對其的細(xì)微機(jī)制的研究,沒有從細(xì)胞和分子水平上認(rèn)識疾病的病理機(jī)制,也不可能從細(xì)微結(jié)構(gòu)的病理改變?nèi)フJ(rèn)識其相應(yīng)機(jī)能的失常,因而在西醫(yī)學(xué)東漸之后,中醫(yī)學(xué)的辨病思維受到很大的沖擊,以原來的與辨證思維同時(shí)應(yīng)用,并駕齊驅(qū),變成基本上被淘汰的地位,而辨證思維因是中醫(yī)學(xué)所特有的,反映了中醫(yī)學(xué)的診治疾病的特色,故得以迅猛的發(fā)展,成為中醫(yī)學(xué)診治疾病思維方法的主流。

  一般認(rèn)為,中醫(yī)學(xué)的辨證思維起于張機(jī)的《傷寒雜病論》(即現(xiàn)在所見的《傷寒論》和《金匱要略》)。其云“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”,確立了辨證論治的思維方法,并以六經(jīng)辨證辨析外感熱病,以臟腑辨證辨析內(nèi)傷雜病,構(gòu)筑了辨證論治的理論體系。但張機(jī)所說的“證”,是與“脈”相對而言的。“證”即是“證據(jù)”,與“脈”都是疾病的臨床表現(xiàn),都是辨證或辨病的材料和依據(jù),而非現(xiàn)在《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》教科書上所說的辨證結(jié)果的“證候”。自張機(jī)之后,辨證之“證”基本上都是指“癥”而言,中醫(yī)學(xué)所說的“癥”,包括癥狀和體征。我們現(xiàn)在所用的《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》(包括五版教材和規(guī)劃教材)中的“證”,是指“證候”而言,即疾病過程中某一階段的病理概括,由一組反映疾病階段性本質(zhì)的癥狀和體征所組成的“證”。但在中醫(yī)臨床的一些課程的教科書中,“證”仍然是指“癥狀”和“體征”而言,辨證論治仍然是辨析癥狀,隨證加減也仍然是根據(jù)“癥狀”權(quán)衡藥物的應(yīng)用。“證”由“癥狀”轉(zhuǎn)為“證候”,其內(nèi)涵已經(jīng)發(fā)生了改變,這實(shí)際上是近幾十年的事,可能得益于一些醫(yī)學(xué)家,主要是一些西學(xué)中的專家,進(jìn)行中醫(yī)學(xué)理論與臨床的現(xiàn)代研究之需要。為了研究某個(gè)病的中醫(yī)學(xué)的辨證治療,研究某種病的不同證的內(nèi)涵,或多種病的相同證的內(nèi)涵,就必須對疾病某一階段或某一類型的病變本質(zhì)作一客觀認(rèn)定,從形態(tài)和機(jī)能兩方面的改變作出評價(jià),醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理因而證作為疾病過程中某一階段或某一類型的病理本質(zhì)的概念便產(chǎn)生了。毫無疑問,證的這一概念的應(yīng)用,對中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床疾病的研究,都有重要的意義。中醫(yī)學(xué)證的現(xiàn)代研究,可能是中醫(yī)現(xiàn)代化的突破口。

  辨病的過程實(shí)際上就是診斷疾病的過程。雖然中醫(yī)學(xué)也講辨病,但由于中醫(yī)學(xué)對疾病的病理機(jī)制和確切病變部位的認(rèn)識沒有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)深入和細(xì)致,現(xiàn)在診斷疾病一般不再用中醫(yī)學(xué)的宏觀辨證思維,而用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀分析方法。也就是通過望、觸、叩、聽來采集有關(guān)病變的資料,并作相應(yīng)的物理和生化方面的檢查,然后分析綜合所有的有關(guān)疾病的材料,依據(jù)病人的典型癥狀,參以各種檢查,最后作出有關(guān)疾病的診斷。如果就收集的資料還作不出確切的診斷,就要再作進(jìn)一步的檢查,乃至運(yùn)用治療性診斷等方法,以確定診斷為診病之目的。疾病的診斷確定后,就要根據(jù)“病”來采用不同的方法進(jìn)行治療。適合用藥治療的則用藥,適合手術(shù)治療的則用手術(shù)治療,適合支持療法的則采用支持療法。某些病也可以用有特異性治療作用的中藥單方或復(fù)方治療,如瘧疾則可用常山治之,痢疾一般可用黃連、三顆針等治之,急性闌尾炎(腸癰)一般可用大黃牡丹湯治之等。以一方一藥治療一種疾病,雖然中醫(yī)學(xué)在用,但不是中醫(yī)學(xué)治病方法的主流,因其不能反映中醫(yī)學(xué)治病的特色——辨證論治。

  需要指出,張機(jī)的《傷寒論》、《金匱要略》確立了中醫(yī)學(xué)的辨證論治的理論,但這兩書中所說的“辨××病脈證并治”中的“病”,有的不是指一個(gè)完整的生命過程,或只是指某種疾病的癥狀,如咳嗽、上氣等,或只是指一類疾病的某一階段,如太陽病、陽明病等。

  辨證論治是中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)之一,反映了中醫(yī)學(xué)在診治疾病方面區(qū)別于其他醫(yī)學(xué)的特色。辨證的過程也是認(rèn)識疾病的過程,即將望、聞、問、切四診所收集的材料,包括病人的屆時(shí)的癥狀和體征,進(jìn)行綜合分析,然后歸納判斷為某種性質(zhì)的證的思維過程。論治的過程是處理疾病的思維過程,即根據(jù)辨出的證,確定相應(yīng)的治療原則和方法技術(shù),并進(jìn)一步確定相應(yīng)的藥物方劑或穴位配伍。辨證是論治的前提和先決條件,論治是對辨證正確與否的檢驗(yàn)。若病人經(jīng)相應(yīng)治療后,病情有所好轉(zhuǎn),說明辨出的證基本上正確的;若病人治療后病情不但未見好轉(zhuǎn),而且或有加重,則說明辨出的證可能存在著問題,就必須將辨出的證進(jìn)行修正。中醫(yī)學(xué)的辨證論治的過程,在某種程度上說就是對證的辨析和修正的過程。

  由于證是疾病過程中某一階段或某一類型的病理概括,具有時(shí)空性,故一種病可能有多種證,一種證也可能存在于多種疾病中。因此,中醫(yī)學(xué)的辨證思維中,非常強(qiáng)調(diào)同病異治和異病同治。所謂同病異治,是說同一種病,由于發(fā)病的時(shí)間、地域不同,或所處的疾病的階段不同,或所在的類型不同,或病人的體質(zhì)有異,故反映出的證不同,因而治療也就有異。如麻疹病在不同的疾病階段有不同的證,因病人的體質(zhì)不同也有不同的證;感冒病可因其病因病機(jī)和病人體質(zhì)的不同而表現(xiàn)出不同的類型,不同的證。證不同,治療自然有異。故治療麻疹病有初起解表透疹,中期清肺熱,后期養(yǎng)肺陰胃陰等不同的治法;感冒有辛溫解表、辛涼解表、辛潤解表、益氣解表等相應(yīng)的治法。所謂異病同治,是說幾種不同的疾病在其發(fā)展變化過程中,出現(xiàn)的大致相同的病機(jī),大致相同的證,故可用大致相同的治法和方藥來治療。如胃下垂、腎下垂、陰挺、脫肛等不同的病變,在其發(fā)展變化過程中,可能出現(xiàn)大致相同的“中氣下陷”或稱“脾氣下陷”的病理機(jī)制,大致相同的證,故皆可用補(bǔ)益中氣的方法來治療,方用補(bǔ)中益氣湯有效。需要說明的是,證是一個(gè)變量,影響它的因素也比較多,因而完全相同的證在理論上是不存在的,在臨床上也是見不到的。中醫(yī)學(xué)所說的“異病同治”,實(shí)際上是說不同的病出現(xiàn)了大致相同的證。

  在中醫(yī)學(xué)的辨證思維過程中,以證作為目標(biāo)點(diǎn)是對的,但只考慮證的異同,即只考慮疾病的階段性和類型性,不考慮病的全過程,確實(shí)是有失偏頗的,在臨床操作中也是較難施行的。原因很清楚。疾病的整個(gè)過程,包括發(fā)病原因、病變規(guī)律、轉(zhuǎn)歸預(yù)后等都沒有搞清楚,對疾病還沒有一個(gè)總體的認(rèn)識,要想認(rèn)識疾病的每一階段或某一類型的病變本質(zhì),必定是困難的,辨證的確切率也必定不會高。

  要發(fā)揚(yáng)中醫(yī)學(xué)的辨證論治的診治特色,提高中醫(yī)的臨床診治水平,提高辨證的確切率,必須走辨病與辨證相結(jié)合的診治思路。通過辨病思維來確診疾病,對某一病的病因、病變規(guī)律和轉(zhuǎn)歸預(yù)后有一個(gè)總體的認(rèn)識;再通過辨證思維,根據(jù)該病的當(dāng)時(shí)的臨床表現(xiàn)和檢查結(jié)果來辨析該病目前處于病變的哪一階段或是哪一類型,從而確立當(dāng)時(shí)該病的“證候”,然后根據(jù)“證候”來確定治則治法和處方遣藥。即通常所說的“先辨病,再辨證”,“以辨病為先,以辨證為主”的臨床診治原則。

  近些年來,有人提出了“微觀辨證”的思路。所謂微觀辨證,就是將以現(xiàn)代儀器設(shè)備檢測到的有關(guān)疾病的微觀數(shù)據(jù),融入中醫(yī)學(xué)辨證的材料之中,目的是使得辨證更加細(xì)致、深入、準(zhǔn)確。也就是說,在辨病后的辨證過程中,在辨析疾病臨床表現(xiàn)(癥狀和體征)以確定證候的同時(shí),也充分考慮在辨病過程中所檢測到微觀數(shù)據(jù),包括各種化驗(yàn)結(jié)果,X線、B超、CT檢查結(jié)果,以及病理檢查結(jié)果等。實(shí)際上,這些檢測結(jié)果,有的對辨證有幫助,有的對辨證則無什么意義。因?yàn)橹嗅t(yī)學(xué)是依據(jù)病人的臨床表現(xiàn),而不是以各種化驗(yàn)檢測結(jié)果,來辨析和確立證候的。這是由中醫(yī)學(xué)自身理論體系的特點(diǎn)所決定的,也反映了中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維方法的不同。將各種化驗(yàn)檢測結(jié)果作為癥狀和體征的延伸融入中醫(yī)學(xué)的辨證材料之中,使其能夠反映疾病的階段性本質(zhì)或某一類型的本質(zhì),即證候的實(shí)質(zhì),仍是目前中醫(yī)學(xué)辨證思維研究的重要課題。

醫(yī)師資格考試公眾號

編輯推薦
    • 免費(fèi)試聽
    • 免費(fèi)直播
    湯以恒 臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師 《消化系統(tǒng)》 免費(fèi)試聽
    免費(fèi)資料
    醫(yī)師資格考試 備考資料包
    歷年考點(diǎn)
    應(yīng)試指導(dǎo)
    仿真試卷
    思維導(dǎo)圖
    立即領(lǐng)取
    回到頂部
    折疊