陰虛熱痹是指因陰虛內(nèi)熱痹阻經(jīng)絡(luò)引起的痹證。發(fā)病時(shí)呈關(guān)節(jié)疼痛劇烈，局部輕微紅腫，甚至不紅不腫的特征，多見(jiàn)于各種急慢性關(guān)節(jié)炎與退行性關(guān)節(jié)病等，臨床辨治較難，療效欠佳。

　　有關(guān)陰虛熱痹的論述，歷來(lái)甚少，如薈萃歷代精華的中醫(yī)藥類規(guī)劃教材，對(duì)熱性痹證認(rèn)知水平，僅限于實(shí)熱痹證與熱痹傷陰。《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》痹病篇有云：“熱邪與人體氣血相搏，而見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫疼痛、發(fā)熱等為熱痹。”又謂：“熱痹化火傷津，癥見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫，疼痛劇烈，入夜尤甚，壯熱煩渴，舌紅少津，脈弦數(shù)者，治以清熱解毒，涼血止痛，可用犀角散加減。”[1]其中闡述的關(guān)節(jié)紅腫熱痛俱甚的實(shí)熱痹證，與關(guān)節(jié)不紅不腫的陰虛熱痹相去甚遠(yuǎn)。

　　隨著研究認(rèn)識(shí)的深入，人們對(duì)陰虛熱痹已有了解，相關(guān)的討論近年也見(jiàn)諸于世。如名醫(yī)章真如在《熱痹多于寒痹 養(yǎng)陰勝于溫散》中道：“虛熱者，久治纏綿，痛處不紅不腫，皮膚干燥，肌肉瘦削，痛如刀割，如虎咬，不能忍受，五心煩熱……脈多細(xì)數(shù)，舌紅，苔薄黃”[2] 章氏就認(rèn)識(shí)到痹阻經(jīng)絡(luò)的內(nèi)熱，因陰虛而起，發(fā)為關(guān)節(jié)疼痛劇烈，患處不紅不腫的陰虛熱痹。

　　上海名醫(yī)張伯臾在《治痹別寒熱 久痛用活絡(luò)》一文中謂：“但臨床有另一種病癥，不可與熱痹化火傷津者相混。其素有陰虛內(nèi)熱，肝陽(yáng)偏亢，又見(jiàn)指、趾、腕、踝、肘、膝等關(guān)節(jié)，微腫、微紅、疼痛、日輕夜重，甚則手不可近，舌紅絳，脈弦細(xì)數(shù)。此為肝陽(yáng)化風(fēng)入絡(luò)，或陰虛肝風(fēng)入絡(luò)。治宜養(yǎng)陰清熱，平肝熄風(fēng)之劑，除用羚羊角、生地、麥冬、芍藥、丹皮、鉤藤之外，須有鎮(zhèn)潛之品，如石決明、珍珠母之類，忍冬藤、絡(luò)石藤、地龍等活絡(luò)之品也可酌情而用，但忌用發(fā)散藥物，免囂風(fēng)熱。”[2]張氏進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到痹阻經(jīng)絡(luò)的內(nèi)熱肝風(fēng)，因陰虛熱引起。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)收集整理發(fā)為關(guān)節(jié)疼痛劇烈，患處輕微紅腫的陰虛熱痹。同時(shí)，也獨(dú)辟蹊徑，應(yīng)用養(yǎng)陰、平肝、通絡(luò)之藥治療痹證。

　　陰虛熱痹的局部癥狀，不同于實(shí)熱痹證，陰虛熱痹關(guān)節(jié)輕微紅腫，甚至不紅不腫，而實(shí)熱痹證則見(jiàn)程度嚴(yán)重的紅腫。至于如章氏所說(shuō)的單純陰虛內(nèi)熱，患處不紅不腫，而張氏描述的陰虛內(nèi)熱，肝風(fēng)入絡(luò)，關(guān)節(jié)輕微紅腫，看似有所區(qū)別，其實(shí)不然。因?yàn)?，臨床時(shí)常見(jiàn)到陰虛內(nèi)熱，肝風(fēng)入絡(luò)，局部不紅不腫，而單純陰虛熱痹卻局部輕微紅腫的發(fā)病情況（見(jiàn)典型案例），因此，關(guān)節(jié)不紅不腫，可視為關(guān)節(jié)輕微紅腫的極端表現(xiàn)。

　　至于為什么陰虛熱痹表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛劇烈，局部輕微紅腫，甚至不紅不腫，道理在于，不論虛熱痹阻還是實(shí)火致痹，熱邪郁閉與經(jīng)絡(luò)灼傷都同時(shí)并見(jiàn)，故疼痛程度嚴(yán)重；而陰虛熱痹，除了虛熱痹阻之外，還存在陰虛關(guān)節(jié)失養(yǎng)的病理因素，故局部輕微紅腫，甚至不紅不腫。當(dāng)然，類似關(guān)節(jié)疼痛劇烈，局部輕微紅腫，甚至不紅不腫也有可能是寒性痹證的發(fā)病癥狀，但寒性痹證主要表現(xiàn)為微腫與惡寒并見(jiàn)，至多是不腫不寒，它與陰虛熱痹的局部表現(xiàn)有著天壤之別。

　　因此，但凡辨治痹證應(yīng)特別留意關(guān)節(jié)輕微紅腫甚至不紅不腫的局部特征。不能因其輕微紅腫，遂認(rèn)為紅腫痛熱并見(jiàn)，誤以為熱毒致痹證，而重用清熱解毒。亦不可因其疼痛劇烈，患處不紅不腫，誤辨為寒性痹證，重用溫散之劑。正確的治療方法應(yīng)該是，重視陰虛的致痹因素，巧妙運(yùn)用清虛熱、熄風(fēng)火等法?，F(xiàn)介紹2則典型案例如下：

　　例1 蔡某某，女，70歲，退休工人。2002年12月12日初診。

　　患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3年，加劇1月。自述3年前開(kāi)始，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，上肢諸節(jié)疼痛游走，手指關(guān)節(jié)僵硬變形，屈伸不利，輕微紅腫。1月前，天氣驟冷，諸癥更劇，關(guān)節(jié)痛如虎嚙，但局部紅腫未曾加劇，體溫升高至38.5℃，遍身瘙癢。曾在當(dāng)?shù)刂?、西醫(yī)院住院治療，診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，予激素治療。始用肢痛、發(fā)熱略減，繼用無(wú)效，體溫波動(dòng)于37.7℃上下，關(guān)節(jié)疼痛未能繼續(xù)減輕，經(jīng)人介紹來(lái)診。

　　刻下關(guān)節(jié)癥狀如前述，體溫37.5℃，舌紅絳裂紋、苔薄白微膩，脈虛大，重按無(wú)力。初覺(jué)患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛，發(fā)熱，未詳察關(guān)節(jié)紅腫程度，遂認(rèn)為是熱毒熾盛，痹阻經(jīng)絡(luò)的實(shí)熱痹證。處大劑桂枝白虎，加玄參、丹皮、赤芍，重用白花蛇舌草、忍冬藤等藥。

　　12月19日二診：患者自述經(jīng)用前方6劑，諸癥依然。因上藥無(wú)效。便詳察上肢諸關(guān)節(jié)，但見(jiàn)上肢諸關(guān)節(jié)不紅不腫，僅在畸形的指間關(guān)節(jié)可見(jiàn)淡紅微腫，但皮溫不高，紅、熱、腫程度遠(yuǎn)較實(shí)熱痹證為輕。復(fù)詢又得患者夜間盜汗，遍體淋漓，全身瘙癢，入夜加劇，但未見(jiàn)皮損。綜合脈癥，辨為陰虛內(nèi)熱，虛火內(nèi)郁，痹阻經(jīng)絡(luò)的陰虛熱痹。擬清虛熱、通經(jīng)絡(luò)之法，宗秦艽鱉甲湯化裁。處方：

　　秦艽9g，鱉甲（先煎）12g，當(dāng)歸6g，知母9g，白芍9g，地骨皮12g，青蒿9g，桑枝24g，海風(fēng)藤9g，豨薟草9g，甘草3g。6劑。

　　12月26日三診：上藥后，發(fā)熱退，體溫36.8℃，關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，盜汗、瘙癢好轉(zhuǎn)。舌仍紅絳，虛大脈變?yōu)榧?xì)數(shù)脈。藥已中病，前方稍事加減，再用30余劑，諸癥好轉(zhuǎn)。隨訪至今未見(jiàn)發(fā)作。

　　例2 鄭某某，男，65歲，退休教師。2003年9月8日初診。

　　自述近期因情志過(guò)度，出現(xiàn)左膝關(guān)節(jié)痛如針刺1月余。用力則痛劇，妨礙行走，上下樓梯則膝痛尤劇，夜間睡眠翻身牽扯膝關(guān)節(jié)，亦覺(jué)疼痛難忍，患處不紅不腫，筋脈拘急，屈伸不利，伴四末麻木，心悸胸悶，手足心熱，舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。醫(yī)學(xué)'教育網(wǎng)收集整理最初認(rèn)為膝關(guān)節(jié)疼痛系肝陰虧虛，筋脈失養(yǎng)，絡(luò)虛則痛的病理表現(xiàn)。處一貫煎加何首烏、肉蓯蓉、雞血藤、懷牛膝、木瓜等藥，3劑。

　　9月13日二診：患者告前方不效，遂細(xì)究脈癥，方見(jiàn)患者之脈弦勁之極，勁急之象為臨床罕見(jiàn)，測(cè)血壓：23.5／9.5kPa，呈收縮壓過(guò)高、舒張壓過(guò)低、脈壓差大的特征。經(jīng)詢得患者有高血壓家族史，50歲前曾思“低血壓”，故素自認(rèn)為血壓低，并未留意近期血壓；同時(shí)伴有頭暈?zāi)砍唷p頂沉重麻木、兩側(cè)頭痛、口苦耳鳴等肝陽(yáng)上亢的證象。此為陰虛內(nèi)熱，肝陽(yáng)上亢，風(fēng)火相煽，痹阻經(jīng)絡(luò)。陰虛熱痹的證象無(wú)疑。治擬養(yǎng)陰血，熄肝風(fēng)，通經(jīng)絡(luò)。方選馴龍湯化裁。處方：

　　生地18g，白芍18g，當(dāng)歸9g，菊花30g，薄荷6g，天麻9g，鉤藤24g，珍珠母（先煎）30g，龍骨（先煎）30g，獨(dú)活6g，寄生18g，沉香3g，海風(fēng)藤9g，絡(luò)石藤15g，甘草3g。3劑。

　　9月17日三診：藥后，膝關(guān)節(jié)疼痛、拘攣好轉(zhuǎn)，肝陽(yáng)上亢之兼癥亦減，血壓下降為：18.5／10.0KPa，繼用2劑，膝關(guān)節(jié)疼痛消失。囑常服降壓藥，以維持正常血壓。近日因咳嗽來(lái)診時(shí)告知膝關(guān)節(jié)痛已痊愈。

　　參考文獻(xiàn)

　　1 王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學(xué).上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1996：352

　　2 單書(shū)健，陳子華，編著.古今名醫(yī)臨癥金鑒·痹證卷（下）.北 京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999：123，199