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崩漏是指經(jīng)血非時(shí)暴下不止或淋漓不盡,前者謂之崩中,后者謂之漏下。崩與漏出血情況雖不同,然二者常交替出現(xiàn),且其病因病機(jī)基本一致,故概稱“崩漏”。
一、需與崩漏鑒別的疾病
1.月經(jīng)先期、月經(jīng)過多、經(jīng)期延長(zhǎng) 月經(jīng)先期是周期縮短,月經(jīng)過多是經(jīng)量過多如崩,經(jīng)期延長(zhǎng)是行經(jīng)時(shí)間長(zhǎng)似漏。這種周期、經(jīng)期、經(jīng)量的各自改變與崩漏的周期、經(jīng)期、經(jīng)量的同時(shí)嚴(yán)重失調(diào)易混淆,但上述疾病各自有一定的周期、經(jīng)期和經(jīng)量可作鑒別。
2.月經(jīng)先后無定期 主要是周期或先或后,但多在1~2周內(nèi)波動(dòng),即提前或推后7天以上2周以內(nèi),經(jīng)期、經(jīng)量基本正常。
3.經(jīng)間期出血 崩漏與經(jīng)間期出血都是非時(shí)而下,但經(jīng)間期出血發(fā)生在兩次月經(jīng)中間,頗有規(guī)律,且出血時(shí)間僅2~3天,不超過7天左右自然停止。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理而崩漏是周期、經(jīng)期、經(jīng)量的嚴(yán)重失調(diào),出血不能自止。
4.赤帶 赤帶與漏下的鑒別要詢問病史和進(jìn)行檢查,赤帶以帶中有血絲為特點(diǎn),月經(jīng)正常。
5.胎產(chǎn)出血 崩漏應(yīng)與妊娠早期的出血性疾病如胎漏、胎動(dòng)不安,尤其是異位妊娠相鑒別,詢問病史、做妊娠試驗(yàn)和B超檢查可以明確診斷。產(chǎn)后病出血尤以惡露不絕為多見,可詢問病史,從發(fā)病時(shí)間惡露不絕發(fā)生在產(chǎn)后可作鑒別。
6.生殖器腫瘤出血 臨床可表現(xiàn)如崩似漏的陰道出血,必須通過婦科檢查或結(jié)合B超、MRI檢查或診斷性刮宮可以明確診斷以鑒別。
7.生殖系炎癥 如宮頸息肉、子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎等,其臨床常表現(xiàn)如漏下不止,可通過婦科檢查或診斷性刮宮或?qū)m腔鏡檢查以助鑒別。
8.外陰外傷出血 注意排除外陰陰道外傷性出血,如跌仆損傷、暴力性交等,詢問病史和婦科檢查可鑒別。
9.內(nèi)科血液病 內(nèi)科出血性疾病如再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜等,在陰道出血期可由原發(fā)內(nèi)科血液病導(dǎo)致血量過多,甚則暴下如注,或淋漓不盡。通過血液分析、凝血因子的檢查或骨髓細(xì)胞的分析不難鑒別。
二、病因病機(jī)
崩漏的發(fā)病是腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸的嚴(yán)重失調(diào)。其主要病機(jī)是沖任不固,不能制約經(jīng)血,使子宮藏瀉失常。
導(dǎo)致崩漏的常見病因有脾虛、腎虛、血熱和血瘀。
1.脾虛 素體脾虛,或勞倦思慮、飲食不節(jié)損傷脾氣。脾虛血失統(tǒng)攝,甚則虛而下陷,沖任不固,不能制約經(jīng)血,發(fā)為崩漏。
2.腎虛 先天腎氣不足;或少女腎氣未盛,天癸未充;或房勞多產(chǎn)損傷腎氣;或久病大病窮必及腎;或七七之年腎氣漸衰,天癸漸竭等均致腎氣虛而封藏失司,沖任不固,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理不能制約經(jīng)血,子宮藏瀉失常發(fā)為崩漏。亦有素體陽虛,命門火衰,或久崩久漏,陰損及陽,陽不攝陰,封藏失職,沖任不固,不能制約經(jīng)血而成崩漏?;蛩伢w腎陰虧虛,或多產(chǎn)房勞耗傷真陰,陰虛失守,虛火動(dòng)血,迫血妄行,子宮藏瀉無度,遂致崩漏,如《素問。陰陽別論》曰:“陰虛陽搏謂之崩。”
3.血熱 素體陽盛血熱或陰虛內(nèi)熱;或七情內(nèi)傷,肝郁化熱;或內(nèi)蘊(yùn)濕熱之邪,熱傷沖任,迫血妄行,發(fā)為崩漏。
4.血瘀 七情內(nèi)傷,氣滯血瘀;或熱灼、寒凝、虛滯致瘀;或經(jīng)期、產(chǎn)后余血未凈而合陰陽,內(nèi)生瘀血;或崩漏日久,離經(jīng)之血為瘀,瘀阻沖任、子宮,血不歸經(jīng)而妄行,遂成崩漏。
三、崩漏的治療原則及治崩三法
崩漏的治療,多根據(jù)發(fā)病的緩急和出血的新久,本著“急則治其標(biāo),緩則治其本”的原則,靈活掌握和運(yùn)用塞流、澄源、復(fù)舊的治崩三法。
1.塞流 即是止血,用于暴崩之際,急當(dāng)塞流止血防脫。
2.澄源 即正本清源,亦是求因治本,是治療崩漏的重要階段。一般用于出血減緩后的辨證論治。
3.復(fù)舊 即固本善后,是鞏固崩漏治療的重要階段,用于止血后恢復(fù)健康,調(diào)整月經(jīng)周期,或促排卵。治法或補(bǔ)腎,或扶脾,或疏肝。
四、辨證淪治
1.出血期辨證論治(塞流、澄源為主)
?。?)脾虛證
主要證候:經(jīng)血非時(shí)暴下不止,或淋漓日久不盡,血色淡,質(zhì)清??;面色白,神疲氣短,或面浮肢腫,小腹空墜,四肢不溫,納呆便溏;舌質(zhì)淡胖,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理邊有齒印,苔白,脈沉弱。
治法:補(bǔ)氣攝血,固沖止崩。
主方:固本止崩湯或固沖湯。
(2)腎虛證
?、倌I氣虛證
主要證候:多見青春期少女或經(jīng)斷前后婦女出現(xiàn)經(jīng)亂無期,出血量多勢(shì)急如崩,或淋漓日久不凈,或由崩而淋,由淋而崩反復(fù)發(fā)作,色淡紅或淡暗,質(zhì)清稀;面色晦暗,眼眶暗,小腹空墜,腰脊酸軟;舌淡暗,苔白潤(rùn),脈沉弱。
治法:補(bǔ)腎益氣,固沖止血。
主方:加減蓯蓉菟絲子丸加黨參、黃芪、阿膠。
?、谀I陽虛證
主要證候:經(jīng)亂無期,出血量多或淋漓不盡,或停經(jīng)數(shù)月后又暴下不止,血色淡紅或淡暗質(zhì)?。幻嫔薨?,肢冷畏寒,腰膝酸軟,小便清長(zhǎng),夜尿多;眼眶暗,舌淡暗,苔白潤(rùn),脈沉細(xì)無力。
治法:溫腎益氣,固沖止血。
主方:右歸丸加黨參、黃芪、田七。
?、勰I陰虛證
主要證候:經(jīng)亂無期,出血量少淋漓累月不止,或停閉數(shù)月后又突然暴崩下血,經(jīng)色鮮紅,質(zhì)稍稠;頭暈耳鳴,腰膝酸軟,五心煩熱,夜寐不寧;舌紅,少苔或有裂紋,脈細(xì)數(shù)。
治法:滋腎益陰,固沖止血。
主方:左歸丸合二至丸或滋陰固氣湯。
?。?)血熱證
?、偬摕嶙C
主要證候:經(jīng)來無期,量少淋漓不盡或量多勢(shì)急,血色鮮紅;面頰潮紅,煩熱少寐,咽干口燥,便結(jié);舌紅,少苔,脈細(xì)數(shù)。
治法:養(yǎng)陰清熱,固沖止血。
主方:上下相資湯。
?、趯?shí)熱證
主要證候:經(jīng)來無期,經(jīng)血突然暴崩如注,或淋漓日久難止,血色深紅,質(zhì)稠;口渴煩熱,便秘溺黃;舌紅,苔黃,脈滑數(shù)。
治法:清熱涼血,固沖止血。
主方:清熱固經(jīng)湯。
?。?)血瘀證
主要證候:經(jīng)血非時(shí)而下,量時(shí)多時(shí)少,時(shí)出時(shí)止,或淋漓不斷,或停閉數(shù)月又突然崩中,繼之漏下,經(jīng)色暗有血塊;小腹疼痛或脹痛;舌質(zhì)紫暗或尖邊有瘀點(diǎn),脈弦細(xì)或澀。
治法:活血化瘀,固沖止血。
主方:逐瘀止血湯或?qū)④姅仃P(guān)湯。
2.止血后治療
崩漏止血后治療是治愈崩漏的關(guān)鍵。但臨證中個(gè)體化治療要求較高。對(duì)青春期患者,有兩種治療目標(biāo):一是調(diào)整月經(jīng)周期,并建立排卵功能以防復(fù)發(fā);醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理二是調(diào)整月經(jīng)周期,不強(qiáng)調(diào)有排卵。因青春期非生殖最佳年齡,可讓機(jī)體在自然狀態(tài)下逐漸去健全排卵功能;對(duì)生育期患者,多因崩漏而導(dǎo)致不孕,故治療要解決調(diào)經(jīng)種子的問題;至于更年期患者,主要是解決因崩漏導(dǎo)致的體虛貧血和防止復(fù)發(fā)及預(yù)防惡性病變。
五、清熱固經(jīng)湯和固本止崩湯的藥物組成
清熱固經(jīng)湯:黃芩、焦梔子、生地、地骨皮、地榆、生藕節(jié)、阿膠、陳棕炭、龜甲、牡蠣、生甘草。
固本止崩湯:人參、黃芪、白術(shù)、熟地、當(dāng)歸、黑姜。
六、急癥處理
崩漏屬血證、急證。根據(jù)“急則治其標(biāo),緩則治其本”的原則,暴崩之際,急當(dāng)“塞流”止崩,以防厥脫,視病情及條件可選擇下列方法及方藥。
1.補(bǔ)氣攝血止崩 暴崩下血,“留得一分血,便是留得一分氣”:“氣者,人之根本也”。補(bǔ)氣攝血止崩最常用。方選獨(dú)參湯(高麗參l0g)水煎服;或麗參注射液lOml,加入50%葡萄糖液40ml靜脈推注;或麗參注射液20~30ml,加入5%葡萄糖液250ml,靜脈點(diǎn)滴。
2.溫陽止崩 若出現(xiàn)陰損及陽,血無氣護(hù)時(shí),癥見血崩如注,動(dòng)則大下,臥不減勢(shì),神志昏沉,頭仰則暈,胸悶泛惡,四肢濕冷,脈芤或脈微欲絕,血壓下降。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理病情已陷入陰竭陽亡危象,急需中西醫(yī)結(jié)合搶救。中藥宜回陽救逆,溫陽止崩,急投參附湯(《傷寒論》):高麗參l0g,熟附子l0g,急煎服;亦可選六味回陽湯(《景岳全書》):人參、制附子、炮姜、炙甘草、熟地、當(dāng)歸。原方治中寒或元陽虛脫,危在頃刻者。
3.滋陰固氣止崩 使氣固陰復(fù)血止。急用生脈注射液或參麥注射液20ml加入5%葡萄糖液250ml靜脈點(diǎn)滴。煎劑方選生脈二至止血湯(《中醫(yī)婦科驗(yàn)方集錦》)。
4.祛瘀止崩 使瘀祛血止,用于瘀血阻滯血海,子宮瀉而不藏,下血如注。
?。?)田七末3~6g,溫開水沖服。
?。?)云南白藥l支,溫開水沖服。
(3)宮血寧膠囊,每次2粒,日3次,溫開水送服。此膠囊為單味重樓(七葉一枝花)研制而成。
5.針灸止血 艾灸百會(huì)穴、大敦穴(雙)、隱白穴(雙)。
6.西藥或手術(shù)止血 主要是輸液、輸血補(bǔ)充血容量以抗休克或激素止血(見功血)。
對(duì)于頑固性崩漏,不論中年或更年期婦女,務(wù)必診刮送病理檢查,及早排除子宮內(nèi)膜腺癌,以免貽誤病情。
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