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四診合參之望診聞診

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  中醫(yī)理論只有通過實踐,才能體現(xiàn)其價值,沒有理論指導(dǎo)的實踐,是盲目的實踐,更談不上自主發(fā)展和創(chuàng)新。

  在臨床中,理論與實踐的磨合,需要歷經(jīng)一個長期積累、反復(fù)思考探索的過程,才能達(dá)到融匯貫通,成為實用的知識和診療技能,進(jìn)而推動理論的更新和發(fā)展。

  立足經(jīng)典,學(xué)融百家,博采眾長,這是基礎(chǔ)。綜合應(yīng)用多門專業(yè)知識,構(gòu)建辨證論治、理法方藥、證因脈治診療體系是解決問題的基本要素;知常達(dá)變,圓機活法是把理論轉(zhuǎn)化為知識和技能的臨床技巧。這樣才能達(dá)到從理論、知識到技能的熟練運用?,F(xiàn)僅以內(nèi)科為主體,談?wù)剛€人臨證體會。

  望診

  望診包括神色形態(tài)等內(nèi)容,但尤以色診、舌診為重點。

  初涉臨床時往往會認(rèn)為問診為四診的第一位,難以領(lǐng)悟望診的精遂,久經(jīng)實踐則漸能感悟到“望而知之謂之神”的真諦,而“五色診”的啟示,尤勝于望神情、望形體、望動態(tài)。

  1.色診

  色診亦稱“五色診”。以觀察面部的色澤為主,其他部位也可類推。觀察面部色澤的榮枯,可以測知臟腑氣血的盛衰,因為十二經(jīng)脈氣血皆上注于面,在病理情況下也有其相應(yīng)變化。不論五色如何,分辨其善惡的共同基本特點是:善者明亮、含蓄,惡者晦暗、暴露。

  同時,還當(dāng)進(jìn)一步聯(lián)系八綱辨證,掌握病變的不同性質(zhì)。例如:面見赤色,屬實者為面目紅赤,屬虛者兩顴潮紅;面見青色,屬寒者面色青蒼,屬熱者面色青赤。

  《素問。五臟生成篇》根據(jù)面色判斷病人的吉兇善惡,指出“青如翠羽者生,赤如雞冠者生,黃如蟹腹者生,白如豕膏者生,黑如鳥羽者生”:“青如草滋者死,黃如枳實者死,黑如煤炭者死,赤如衃血者死,白如枯骨者死”。這些頗為具體。

  在特殊情況下,還可根據(jù)臟腑在面部的分屬,結(jié)合五色的不同,以測知某一臟腑的病變。及其相互之間的生克順逆。但應(yīng)以面部整體色澤為主,分部位察色為輔,不可機械對號,確有特異表現(xiàn)者可參合辨析。《內(nèi)經(jīng)》對面部分候五臟的具體方法有二,《素問。刺熱論》以額部候心,鼻部候脾,左頰候肝,右頰候肺,頦部候腎。似較《靈樞。五色》分候法簡要。

  望目是望面時的一個重要方面。既要看兩目有神、無神,明亮、渾暗,還要注意其病理特征。目胞浮為風(fēng)邪犯肺或脾虛濕蘊,目脹睛突為肝經(jīng)火郁、痰瘀阻絡(luò),斜視為風(fēng)火,直視、上視為痰瘀上蒙神竅,兩側(cè)瞳孔大小不等為顱腦水瘀,目睛色青而視物轉(zhuǎn)動靈活多屬肝旺體質(zhì),目赤充血多屬心肝火盛,兩目深黃多為肝膽濕熱,目睛及眼臉淡白少澤多為血虛,目眶暗黑者多屬痰瘀、腎虛,目睛內(nèi)眥見黃色瘤斑者為痰濁瘀結(jié)。

  2.舌診

  舌診主要是觀察舌體的舌質(zhì)、舌苔、形態(tài)及其潤燥。由于五臟之脈皆絡(luò)于舌,賴氣血津液上輸濡養(yǎng),故通過舌診可以直覺觀察到病變所屬臟腑的虛實,氣血的盈虧,病邪的性質(zhì)及淺深。望舌苔要注意苔色和舌質(zhì)的變化。舌質(zhì)淡紅為平人,淡白為氣血虧虛,紅絳為熱盛傷陰,青紫為血瘀。苔色有白、黃、灰黑之分,白苔主表、主寒,薄白而潤為常人,薄白而干為表證津傷,薄白而滑為寒濕,厚白為濕濁、痰飲、食積,腐苔為濕熱穢濁上蒸。黃苔主里、主熱,薄黃為邪熱未盛,初傳入里;黃膩為濕熱內(nèi)蘊或食積化熱;黃而黏膩為濕濁痰熱膠結(jié);黃而干燥,甚至焦黃者為燥熱傷津;淡黃潤滑者,多為濕蘊痰聚。苔灰黑,質(zhì)干者主里熱,質(zhì)潤者主里寒;白膩灰黑,舌面濕潤為陽虛寒濕、痰飲;黃膩灰黑為濕熱久蘊,焦黑干燥為熱極津枯。

  同時,還要觀察苔質(zhì)的潤燥,以測知體內(nèi)津液盈虧和輸布情況。

  臨證對舌診的辨析,還應(yīng)注意以下幾點:

  ①根據(jù)外感內(nèi)傷,分別掌握其重點。

  外感急性熱?。褐卦谟^察舌苔,以了解病性的寒熱,邪正的消長進(jìn)退。

  性雜?。褐卦谟^察舌質(zhì),以了解臟腑氣血虛實,證候特征及病機的屬性重點。

 ?、谕簧嗵?,在邪正虛實寒熱方面,有輕重深淺的差別,例如:舌苔白膩病屬寒濕,但白膩的程度懸殊較大,必須依此判斷濕邪的輕重;同一黃膩舌苔,病屬濕熱,如深黃厚膩者為濕熱深蘊,中部聚積成腐者又有夾滯之候,若干燥少津,已有傷陰之機。

 ?、叟袆e病機屬性真假:同一黑苔,如黑而潤滑者為陰寒內(nèi)盛,有水極似火之勢;若黑而燥裂有刺者,又為熱極之證。

 ?、茏⒁獠C的錯綜夾雜:如舌苔黃白相兼多為寒熱錯雜,或溫邪由表初傳入里,表里同病之候。舌質(zhì)光淡少津者,多為正虛氣陰兩傷之象。

  ⑤舌面五臟分候法的鑒別:一般以為“舌尖主心,舌中主脾胃,舌邊主肝膽,舌根主腎”(《筆花醫(yī)鏡》)。臨證雖有參考價值,但不可機械。

  概而言之,舌與心胃病變關(guān)系密切,因舌為心之苗,觀舌尖部位的色質(zhì),多能顯示心經(jīng)的病候;舌為胃鏡,舌苔是由脾胃之氣上蒸而生,故觀苔之色質(zhì),多能顯示脾胃的病候。至于肺的分屬部位雖無明確界定,如結(jié)合《傷寒指掌》胃經(jīng)分候法,似當(dāng)界于上脘舌尖與中脘舌中之間,上脘病涉心肺,中脘則關(guān)乎肺胃。

  觀察舌體形態(tài),亦是重要的一環(huán)。察老嫩以辨邪實或正虛;視胖瘦以辨是陽虛、水濕或陰血虧虛,舌有裂紋者為精血、陰津虧耗;見點刺舌者為臟腑熱盛,舌邊齒印為陽氣虛衰、水濕內(nèi)蘊。舌體暴萎為熱極陰傷,久萎為氣血虛衰;舌強為熱盛傷陰,或風(fēng)痰阻絡(luò);歪斜為內(nèi)風(fēng)夾痰,瘀阻絡(luò)脈;舌卷縮為寒凝絡(luò)絀,或痰阻舌根,或熱傷津液;舌下絡(luò)脈粗脹青紫為血瘀。

  觀察舌苔、舌質(zhì)、舌態(tài),雖各有不同的病理重點,但臨證必須綜合分析,方能提高辨識的準(zhǔn)確性。

  聞診

  聞診是通過聽覺和嗅覺,了解病情,提供辨證依據(jù)的診察方法。

  聽聲音:如果語聲嘶啞,甚則失音,暴病突發(fā)者多實,久病積漸加重者多虛,或正虛邪實。譫語、狂言屬實,多為痰火瘀閉;鄭聲、獨語多屬心氣大傷,或氣郁痰阻;舌強多因風(fēng)痰阻絡(luò)。喘哮病人,喘以氣息急迫為主,哮以喉中痰鳴有聲為主,且哮必兼喘,而喘未必兼哮;喘而痰涌聲高氣粗為實,喘而痰聲如鼾、氣怯、動則加劇為虛;少氣或氣少不足以息,聲低不足以聞,屬虛,不同于短氣之氣急短促,息數(shù)不相接續(xù),而證有虛實之分。咳嗽頻劇、陣發(fā)、聲高氣急,多屬外感實證;咳嗽輕微間作,聲低氣怯,多屬內(nèi)傷虛證;久咳致喘者,則夜臥咳劇持續(xù)不己,少氣不足以息。嘔吐應(yīng)辨食入即吐,朝食暮吐,吐勢緩急等以分虛實;呃逆聲高而頻作屬實,聲低氣怯無力,斷續(xù)時作多虛。

  嗅氣味:如口出酸腐臭氣為胃腸積滯;口中腐臭,牙齦糜爛為牙疳;咳吐腥臭膿血濁痰為肺癰;溫?zé)岵?a href="http://genyda.com/jibing/kouchou/" target="_blank" title="口臭" class="hotLink" >口臭噴人或汗氣臭穢為疫毒熾盛;病體有尸臭味為臟氣衰竭的危候等。結(jié)合辨病而言,如尿毒癥的口中尿臭,肝昏迷的肝臭,糖尿病酮中毒的爛蘋果味,咳吐血病者的血腥味等。

  當(dāng)前在臨證時還應(yīng)采取現(xiàn)代相關(guān)檢測手段和方法為我所用,延伸我們的感官,獲取更多的信息。如用聽診器檢查心肺病變,聽取腸鳴音;用血壓計測量血壓等。

  進(jìn)一步來說,聽患者訴述病情,了解其所苦,亦與聞診密切有關(guān)。

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