五苓散可以利水滲濕,助陽(yáng)化氣,是治療太陽(yáng)蓄水證的經(jīng)典名方。悸、眩、渴、煩、吐涎沫、小便不利、脈浮是本方方證識(shí)別關(guān)鍵;脫水與蓄水并存是本方證病機(jī)關(guān)鍵。筆者運(yùn)用本方治療高血壓病、心律失常、慢性充血性心力衰竭、慢性腸炎、脂肪肝、慢性腎炎、內(nèi)耳眩暈癥均取得一定療效,茲舉該方驗(yàn)案兩則。
案一:頻發(fā)室性早搏
曹某,男,72歲。初診日期:2009年7月6日。
主訴:心慌時(shí)作5年,乏力思睡半年。患者自5年前開(kāi)始出現(xiàn)心慌不適,時(shí)作時(shí)止,活動(dòng)后減輕,伴胸悶,無(wú)胸痛。曾前往某醫(yī)院檢查,診斷為心律失常:頻發(fā)室性早搏、二聯(lián)律,給予倍他樂(lè)克口服,服藥后心率常低于60次/min而停服,心電圖提示心肌缺血改變;半年前開(kāi)始出現(xiàn)體力下降,現(xiàn)癥為易疲勞,下午頭昏沉如裹,陰雨天上癥加重;腰酸疼,下肢沉重;咳嗽,晨起咳白痰數(shù)口,口不渴飲;稍有勞作必腋下出大量黃汗而浸透衣物;睡眠夢(mèng)多,早醒;易尿頻、尿急、尿無(wú)力,夜尿3次;舌淡紅,苔薄黃膩,脈沉澀結(jié)無(wú)力。既往有慢性支氣管炎病史多年。西醫(yī)診斷:心律失常、頻發(fā)室性早搏;中醫(yī)診斷:心悸。辨證:心氣不足,水飲凌心。治法:補(bǔ)益心氣,溫化水飲。擬五苓散、茯苓杏仁甘草湯、甘草干姜茯苓白術(shù)湯、桂枝茯苓丸、四君子湯加減。處方:黨參20g,炒白術(shù)30g,茯苓30g,豬苓15g,澤瀉20g,桂枝10g,光杏仁10g,干姜4g,桃仁10g,赤芍藥10g,牡丹皮10g,枸杞15g,炙甘草10g.
二診:患者服用上方3劑后自覺(jué)體力明顯好轉(zhuǎn),神清氣爽,頭昏沉消失,咳嗽咳痰減,胸悶消失,未覺(jué)心慌,腰酸痛減輕,且意外發(fā)現(xiàn)困擾多年的腋下黃汗痼疾也得到明顯好轉(zhuǎn);面色黃黯,體胖,肌肉松;舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈較前轉(zhuǎn)浮,且有力。查:心率72次/min,節(jié)律不齊,早搏4次/min.擬上方加防己10g,生黃芪20g,改桃仁15g,赤芍藥15g,另外每次沖服三七粉3g,每日2次。
三診:患者電話(huà)告知堅(jiān)持服上方1個(gè)月余,體力基本恢復(fù)正常,頭暈胸悶消失,黃汗基本痊愈,咳嗽咳痰止,小便量增多,尿頻減,夜尿減至1至2次,腰酸痛消失,腿腳較前靈便;平常自察脈搏,每分鐘偶爾可及早搏1至2次,但不覺(jué)心慌。半月前因家屬生病奔走勞累,今日自覺(jué)心慌明顯,自察脈搏發(fā)現(xiàn)每一次正常脈搏之后必定有一次停頓,遂服二診方藥1劑,第二天告知心悸消失,早搏1~2次/min,囑咐患者繼續(xù)服藥?kù)柟?,注意休息。隨訪(fǎng)至今未復(fù)發(fā)。
按:本案患者初診時(shí)見(jiàn)其心悸、頭暈于陰雨天加重,下肢腫、口不渴飲、脈沉,病機(jī)屬水飲凌心,為典型的五苓散證,且吉益東洞《藥征》謂茯苓“主治悸及肉瞤筋惕也,旁治小便不利、頭眩、煩躁”,黃煌也認(rèn)為茯苓主治眩悸、口渴而小便不利,故用大劑量茯苓30g利水定悸。茯苓杏仁甘草湯醫(yī)學(xué)`教育網(wǎng)搜集整理可以宣肺化飲,胸悶氣短是本方方證關(guān)鍵,該患者胸悶、心慌、咳嗽咳痰,病機(jī)屬水飲犯肺,這是典型的茯苓杏仁甘草湯證。腎著湯可以健脾除濕,自覺(jué)身體沉重,上樓或遠(yuǎn)行尤甚,容易腰部發(fā)冷、沉重或疼痛是本方證特征。該患者腰酸腰痛,屬寒濕痹阻腰部,故取腎著湯以溫化,且取大劑量白術(shù)30g以“利腰臍之氣”?;颊哂星傲邢俜蚀蟛∈?,夜尿頻,下肢靜脈曲張、瘀斑,脈沉澀,是瘀血阻滯下焦,故取桂枝茯苓丸活血化瘀。此外,考慮前列腺肥大雖屬瘀血內(nèi)阻之實(shí)證,但實(shí)質(zhì)以腎虛為本,故方中加枸杞以補(bǔ)腎。藥后患者癥狀好轉(zhuǎn),心悸改善,提示方證的對(duì)。二診時(shí)患者訴說(shuō)多年的黃汗好轉(zhuǎn),可能提示此黃汗屬水飲內(nèi)停所致。方中加防己、黃芪合成防己黃芪湯、桂枝加黃芪湯益氣利水、固表止汗?;颊咂つw黃黯,形體肥胖,為“黃胖”體質(zhì),符合茯苓、黃芪藥證,可用茯苓類(lèi)方、黃芪類(lèi)方。三診時(shí)早搏頻發(fā),本方起效迅速,提示茯苓類(lèi)方所定之“悸”不僅僅包括功能性心律失常導(dǎo)致的心慌,還包括器質(zhì)性心律失常,且一旦認(rèn)準(zhǔn)心悸屬茯苓藥證,必須大劑量運(yùn)用方能起效。
案二:脂肪肝
劉某,男,27歲。2008年7月7日就診。
主訴:腹脹2月?;颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹不適,飲酒后即腹瀉,體檢發(fā)現(xiàn)甘油三酯略偏高,B超顯示“脂肪肝”?;颊咂剿伢w力尚可,汗出較多,口干渴,飲水多,胃口好,喜食肥甘厚味,腹脹,揉按后好轉(zhuǎn),睡眠尚可,大便偏干,每日一行,小便正常。查:膚色偏灰無(wú)光澤,體型肥胖,下肢不腫,舌淡潤(rùn)苔薄白,脈沉。擬五苓散原方,處方:澤瀉10克,茯苓15克,豬苓10克,炒白術(shù)12克,桂枝10克,五劑,每日一劑,水煎服。服藥5劑后,患者訴說(shuō)腹脹略減,于是又?jǐn)鄶嗬m(xù)續(xù)服本方7劑,1月后稱(chēng)最大的感覺(jué)是“輕便了許多”,腹脹明顯減輕,口渴止,大便正常,體重減輕10余斤,患者笑稱(chēng)本方是“減肥良藥”,并隨訪(fǎng)至今患者病情一直穩(wěn)定。
按:患者雖有血脂高,胃口旺盛,喜食肥甘厚味,腹脹,大便偏干,但腹診腹肌松軟,并非熱結(jié)在里的腹肌繃緊有抵抗感,因此醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理首先排除最常見(jiàn)的少陽(yáng)陽(yáng)明同病的大柴胡湯證。又見(jiàn)其膚色偏灰無(wú)光澤,容易汗出,考慮系《金匱》尊榮人的“骨弱肌膚盛”,但患者體力尚可,脈搏不虛,故非典型的黃芪桂枝五物湯證。舌淡潤(rùn),排除其腹脹、口渴口干、飲水多和大便偏干系內(nèi)熱耗傷津液所致,筆者始擬本方治療,藥后患者體重減輕10余斤,療效之好出乎意料,說(shuō)明方證對(duì)應(yīng)則定能收桴鼓之效。患者雖服用本方體重大減,但只有出現(xiàn)五苓散證的肥胖用本方才有效果,不可針對(duì)肥胖一概濫用。
從該病案悟出,患者疾病是蓄水所致,其腹脹當(dāng)為“水痞”,其肥胖當(dāng)為“水胖”,且下肢腫、小便不利、舌胖大不一定是本方證必備指征。值得注意的是本方原文服法是作散劑溫水沖服,并且藥后還需“多飲暖水”至汗出方可。