肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試大綱包含的內(nèi)容，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理相關(guān)內(nèi)容供大家學(xué)習(xí)參考。

　　一、基本知識(shí)

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　　結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病，臨床以肺結(jié)核最常見。

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　　原發(fā)型肺結(jié)核（I型）、血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型）、繼發(fā)型肺結(jié)核（包括浸潤(rùn)性肺結(jié)核、纖維空洞性肺結(jié)核、干酪性肺炎）（Ⅲ型）、結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ型）、其他肺外結(jié)核（V型）。

　?。ㄈ┡R床表現(xiàn)

　　1.病史：起病隱匿，病程遷延，咳嗽，咳痰，咯血，結(jié)核中毒癥狀。呼吸道癥狀經(jīng)抗炎治療效果不顯。有肺結(jié)核接觸史。糖尿病、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的應(yīng)用為危險(xiǎn)因素。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

　　2.體征：多見上肺，叩診呈濁音，可聞及支氣管肺泡呼吸音或濕啰音，胸膜炎時(shí)有胸膜摩擦音或胸腔積液體征。部分患者可無肺部體征。

　　3.實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：

　?。?）胸部x線：是診斷本病的重要方法，對(duì)于肺結(jié)核的分類有重要價(jià)值。

　?。?）血常規(guī)：WBC多正常，淋巴細(xì)胞比例增加?？奢p度貧血。ESR增快。

　　二、診斷要點(diǎn)

　　1.臨床癥狀＋典型的影像學(xué)表現(xiàn)可考慮結(jié)核的診斷。

　　2.血沉增快、PPD試驗(yàn)陽性常支持結(jié)核的診斷，但敏感性和特異性均不強(qiáng)。

　　3.確診需要痰中找結(jié)核菌或結(jié)核菌培養(yǎng)陽性。

　　4.不能獲得病原學(xué)診斷時(shí)，典型影像學(xué)表現(xiàn)和（或）試驗(yàn)性抗結(jié)核治療對(duì)結(jié)核的臨床診斷具重要價(jià)值。

　　三、鑒別診斷

　　1.細(xì)菌性肺炎：與繼發(fā)型肺結(jié)核（干酪性肺炎）進(jìn)行鑒別。本病起病急，發(fā)熱明顯，多有膿痰。WBC及中性粒細(xì)胞升高?？股刂委熡行?。

　　2.肺膿腫：與空洞型肺結(jié)核鑒別。本病起病急，高熱、咳大量膿臭痰，抗生素治療有效。

　　3.支氣管擴(kuò)張：發(fā)熱、咳嗽、咯血。胸部x線，HRCT對(duì)本病具有重要診斷價(jià)值。

　　4.肺癌：中心型肺癌需與肺門淋巴結(jié)結(jié)核鑒別，周圍型肺癌需與肺結(jié)核球鑒別。肺癌多見于40歲以上吸煙者，無明顯結(jié)核毒性癥狀，而有刺激性咳嗽、痰中帶血。胸部x線和CT有助鑒別。診斷困難應(yīng)行病理檢查。

　　5.淋巴瘤：為縱隔淋巴結(jié)腫大，需與支氣管旁淋巴結(jié)核進(jìn)行鑒別。可行淋巴結(jié)活檢。

　　四、進(jìn)一步檢查

　　1.痰涂片抗酸染色或結(jié)核菌培養(yǎng)。

　　2.PPD試驗(yàn)常陽性。

　　3.必要時(shí)胸部CT，支氣管鏡檢查。

　　五、治療原則

　　1.抗結(jié)核化療：堅(jiān)持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥原則。

　　2.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、保肝治療。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

　　3.治療咯血：常用垂體后葉素或酚妥拉明等，無效時(shí)可行支氣管動(dòng)脈栓塞或手術(shù)治療。

　　4.胸腔積液：反復(fù)穿刺抽液。

　　5.結(jié)核中毒癥狀明顯、大量胸腔積液時(shí)可采用小劑量糖皮質(zhì)激素短期治療。

　　6.外科治療：多重耐藥的厚壁空洞、結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺或大咯血保守治療無效者可采用手術(shù)治療。

　　六、例題

　　病歷摘要

　　男性，25歲。發(fā)熱、咳嗽2周。

　　1個(gè)月前勞累后出現(xiàn)干咳、低熱，以午后明顯，服用退熱藥可降至正常。自服“頭孢素”治療無效。發(fā)病來食欲差，夜間盜汗明顯，二便正常。體重下降約2kg.無咯血、胸痛和呼吸困難。既往體健，體質(zhì)較弱，但無大疾。

　　查體：T38.2℃，P85次/分，R23次/分，BP100/70mmHg，神志清，消瘦。雙側(cè)頸部及腋窩可觸及數(shù)個(gè)直徑約1cm的淋巴結(jié)，質(zhì)軟、無觸痛。鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率85次/分，律齊。腹平軟，肝脾肋下均可觸及邊緣，雙下肢無水腫。

　　輔助檢：胸部X線片示雙肺均勻彌漫分布直徑1～2mm的小結(jié)節(jié)影（大小和密度相近）。

　　血WBC9.2×109/L，N0.64，Hb102g/L.

　　初步診斷及診斷依據(jù)

　　初步診斷：

　　1.急性粟粒型肺結(jié)核（急性血行播散型肺結(jié)核）

　　2.輕度貧血

　　診斷依據(jù)：

　　1.病史：青年男性，亞急性起病。干咳，午后發(fā)熱、乏力、盜汗、抗感染治療無效。

　　體重下降等結(jié)核中毒癥狀。

　　2.查體：淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大。

　　3.輔助檢查：血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正常，血紅蛋白輕度下降。胸部X線片示彌漫分布的小結(jié)節(jié)影，呈“三均勻”。

　　鑒別診斷：

　　1.肺癌或肺轉(zhuǎn)移瘤

　　2.外源性過敏性肺泡炎（過敏性肺炎）

　　3.矽肺等職業(yè)性肺病

　　進(jìn)一步檢查：

　　1.痰找結(jié)核菌或痰結(jié)核菌培養(yǎng)，結(jié)核抗體。

　　2.PPD皮試。

　　3.血沉。

　　4.胸部高分辨率CT.

　　5.定期復(fù)查血常規(guī)，血糖、肝、腎功能。

　　6.必要時(shí)支氣管鏡檢查或經(jīng)皮肺穿刺活檢。

　　治療原則：

　　1.隔離（轉(zhuǎn)結(jié)核病院治療），執(zhí)行傳染病上報(bào)制度。

　　2.一般治療：休息、對(duì)癥治療、營(yíng)養(yǎng)支持。

　　3.抗結(jié)核治療