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中西醫(yī)結合內科學助理醫(yī)師考試知識點總結——循環(huán)系統(tǒng)疾病

2010-04-27 16:44 醫(yī)學教育網
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  一、心功能不全

 ?。ㄒ唬┎∫颞D―心排出量下降,周圍器官供血不足

  1、心肌收縮力降低――缺血性心肌損害(如冠心病的心絞痛

  2、前負荷增加――心臟瓣膜關閉不全(如主動脈瓣關閉不全)

  3、后負荷增加――如高血壓、主動脈瓣狹窄

  右心后負荷增加――阻塞性肺氣腫

  左心后負荷增加――回心血量增加

  4、嚴重心律失常――如快速性心律失常

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  ――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨床表現為主

  1、癥狀:勞力性呼吸困難――最早癥狀

  心源性哮喘,咳嗽,咳痰,咯血

  2、體征:兩肺底濕啰音;心臟擴大,心率加快,肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進,交替脈

  (三)右心衰

  ――以體循環(huán)靜脈瘀血表現為主

  1、癥狀:腹脹,食欲不振,惡心嘔吐,肝區(qū)脹痛

  少尿及呼吸困難

  2、體征:右心室擴大,頸靜脈怒張,肝-頸靜脈反流征+,水腫

  胸水和(或)腹水,肝腫大。晚期可有黃疸、腹水

  鑒別右心衰與肝硬化的要點――腔靜脈壓升高

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  1、利尿劑――小劑量,逐漸加量

  急性肺水腫――首選速尿

  充血性心衰時不宜用――甘露醇

  2、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)

  3、洋地黃――心衰伴快速心室率的房顫

  禁忌:竇房阻滯,二度或高度房室傳導阻滯

  不良反應:心律失常,以室性期前收縮最常見

  中毒處理:停藥

  快速性心律失常:鉀不低――苯妥英鈉

  低鉀――補鉀

  緩慢性心律失常――阿托品

  二、心律失常

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  1、室上性心動過速

  ――頸動脈按摩能使心率突然減慢

  表現:心率快規(guī)則,P波出現QRS之后,ST段與T波可無變化

  2、早搏

  (1)房早:提早出現的P';P'R>0.12;QRS正常;代償期間歇多不完全

 ?。?)房室交界性早搏:提前出現的QRS,其前無相關P波;QRS形態(tài)正常;代償間歇多完全

 ?。?)室性期前收縮:QRS提早出現,畸形、寬大,其前無相關P波;T波亦異常寬大;代償間歇完全

  3、室性心動過速(室顫):QRS畸形,T波方向與QRS主波方向相反;沒有P波;頻率150-220次/分

  ――是電復律的絕對適應證

  4、房顫:房顫心室率快而不規(guī)則;QRS波和T波形狀變異。

  ――最容易引起房顫是:風心病二尖瓣狹窄

  5、房撲:P波消失,代之以F波;QRS波和T波形態(tài)正常

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  1、竇緩:心率40-60次/分;常伴竇性心律不齊

  治療:0.2

 ?。?)II度房阻

  I型:P-R期延長,R-R縮短,醫(yī)學教育|網搜集整理直到P波后無QRS出現

  II型:P-R間期固定;P波突然不能下傳而QRS波脫漏

  治療:異丙腎;阿托品

  (3)III度房阻:竇性P波,P-P間隔規(guī)則;P波與QRS無固定關系;心房率>心室率;心室心律由交界區(qū)或心室自主起搏點維持。

  3、病竇綜合征:持續(xù)、嚴重,有時突發(fā)的竇緩;發(fā)作時竇房阻滯或竇性停搏;動過緩與心動過速交替出現

  治療:阿托品,麻黃素,異丙腎

  三、心臟驟停

 ?。ㄒ唬┎∫颍鹤畛R姷氖枪谛牟〖捌洳l(fā)癥

  左室射血分數低于30%是猝死的最強預測因素

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  首先捶擊復律,其次是清理呼吸道,保持氣道通暢

  1、除顫和復律

  室顫的首選治療措施――非同步直流電擊除顫

  2、藥物

  利多卡因――利于心臟保持電的穩(wěn)定性

  難治性室速和室顫電擊后仍沒有好轉,首選――胺碘酮

  急性高鉀引起的頑固性室顫――給予鈣劑

  緩慢性心律失常心無脈搏――常用腎上腺素,阿托品

  腎上腺素――維持穩(wěn)定心電與血流動力學的首選藥

  異丙腎――治療原發(fā)性或民除顫后心動過緩

  3、復蘇

  能否成功的關鍵――恢復有效心律

  基礎復蘇的目的――建立人工循環(huán)

  心肺復蘇最后成敗的關鍵――腦復蘇

  四、原發(fā)性高血壓

  血壓調節(jié)機制:

  急性調節(jié):通過壓務感受器及交感神經活動來實現

  慢性調節(jié):通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及腎臟對體液容量的調節(jié)來完成

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  早期主要變化――醫(yī)學教育|網搜集整理周身小動脈痙攣

  持續(xù)多年后,病變最顯著的是――腎細小動脈硬化

  (二)表現

  1、原發(fā)性醛固酮增多癥

  主要臨床特征:長期的血壓增高和頑固的低鉀血癥

  2、皮質醇增多癥可見:尿中17-羥類固醇聝17-酮類固醇增高

 ?。ㄈ┎l(fā)癥

  我國高血壓最常見的死亡原因――腦血管意外

  急進型高血壓最常見的死亡原因――尿毒癥

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  1、急癥――首選硝普鈉2、2、常用藥:利尿劑;β-受體阻滯劑;CCB;ACEI;ARB3、應用:

  1)合并心衰――不宜用β受體阻滯劑

  2)輕中度腎功能不全――用ACEI;

  3)老年人收縮期高血壓――選利尿劑,長效二氫吡啶

  4)糖尿病――用ACEI和α受體阻滯劑

  5)心梗后和冠心病――先β受體阻滯劑和利尿劑

  6)高脂血癥――不用β受體阻滯劑和利尿劑

  7)妊娠――甲基多巴、β受體阻滯劑,不用ACEI、ARB

  8)腦動脈硬化――用ACEI、CB

  9)中年舒張期高血壓――長效CCB、ACEI、α受體阻滯劑

  10)合并支哮、抑郁癥、糖尿病――不用β受體阻滯劑

  11)痛風――不用利尿劑

  12)心臟傳導阻滯――不用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類CCB

  五、冠心病

  六、心絞痛

  (一)表現

  1、勞力型心絞痛典型心電圖改變:

  ST段水平或下斜型下降,T波倒置或低平,發(fā)作緩解后恢復。

  2、典型心絞痛發(fā)作的癥狀:

  勞力時胸骨后壓榨性疼痛,休息后3分鐘內緩解

  3、變異性心絞痛的主要特征:

  心絞痛發(fā)作時ST段抬高

  4、心肌損傷的心電圖特征:ST段弓背型抬高

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  1、硝酸甘油――降低心臟前負荷,減少心肌耗氧量

  2、心得安――減慢心率,減弱心肌收縮力,減少心肌耗氧量

  3、地爾硫卓――醫(yī)學教育|網搜集整理擴張冠狀動脈,增加心肌供氧

  4、鈣通道阻滯劑――變異型心絞痛的首選藥

  七、心肌梗死

 ?。ㄒ唬┎∫颍褐饕枪跔顒用}粥樣硬化

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  急性心梗早期(24小時)死因主要是――心律失常

  心梗最常見心律失常是――室性期前收縮和室性心動過速

  1、心電圖:ST段呈弓背向上型抬高,病理性Q波,T波倒置

  I、aVL、V5-7出現異常Q波,ST段抬高→前壁心梗

  V1-5出現異常Q波,ST段抬高→急性間隔心梗

  室速、室顫多見于――廣泛前壁心梗

  III度房室傳導阻滯多見于――下壁心梗

  2、血清檢查

  AST變化:6-10小時開始升高,24-48小時達高峰,持續(xù)3-5天

  LDH變化:6-10小時開始↑,36-48小時達高峰,持續(xù)7-14天

  (三)溶栓適應證;禁忌證

  八、風濕性心臟瓣膜病

  (一)病因

  單純性二尖瓣狹窄最常見

  咽部鏈球菌感染是風濕熱發(fā)病的必要條件

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  1、二尖瓣狹窄

  癥狀:呼吸困難,咯血(粉紅色泡沫樣痰),咳咳嗽,右心衰

  體征:二尖瓣面容;梨形心;心尖區(qū)舒張中、晚期隆隆樣雜音。

  左心房增大。

  2、二尖瓣關閉不全

  癥狀:乏力勞力性呼吸困難,端坐呼吸。后期體循環(huán)淤血

  體征:心尖搏動向左下移位,呈抬舉性;心尖部第一心音減弱;

  心尖部III級以上粗糙的吹風樣全收縮期雜音

  左房左室增大

  3、主動脈瓣狹窄

  癥狀:呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型三聯(lián)征

  體征:心尖搏動向左下移位,呈抬舉性,主動脈瓣區(qū)出現收縮期震顫中;主動脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音,向頸部傳導

  4、主動脈瓣關閉不全

  癥狀:多無癥狀

  體征:頸動脈搏動明顯,有周圍血管征,左室增大

  心尖搏動向左下移位并呈抬舉性,水沖脈,靴形心

  心尖第一心音減弱,主動脈瓣第二心音減弱或消失;

  主動脈瓣第二聽診區(qū)舒張早期遞減型嘆氣樣雜音

  可有動脈槍擊音及杜氏雙重雜音

  5、聯(lián)合瓣膜病

  6、并發(fā)癥:心衰――風心病最常見的并發(fā)癥和致死原因

  心律失常――以房顫最常見

  栓塞――最常見于二尖瓣狹窄伴房顫

  感染性心內膜炎――多見于風心病早期

  肺部感染

  脈壓增大可出現――水沖脈

  左室功能不全可出現――交替脈

  引起左室前負荷增加――主動脈瓣關閉不全

  引起右室后負荷增加――二尖瓣狹窄

  動脈導管未閉→胸骨左緣第二肋間連續(xù)性機器樣雜音

  風心病二尖瓣狹窄→Graham-Stell雜音

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