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缺血性腦血管疾病-全科主治醫(yī)師考試重要考點(diǎn)精講

缺血性腦血管疾病對(duì)于備考全科主治醫(yī)師考試的考生朋友們來說是一個(gè)十分重要的考點(diǎn),為此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)的小編特為您搜集知識(shí)點(diǎn)整理如下:

【考試要求】:掌握

【考點(diǎn)精講】

一、短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓、腦栓塞的形成 ☆☆

(1)短暫性腦缺血發(fā)作,(簡(jiǎn)稱TIA,又叫小中風(fēng)或一過性腦缺血發(fā)作) ,其病因與腦動(dòng)脈硬化有關(guān),是腦組織短暫性、缺血性、局灶性損害所致的功能障礙。

(2) 腦血栓形成,多由動(dòng)脈粥樣硬化、各種動(dòng)脈炎、外傷及其他物理因素、血液病引起腦血管局部病變形成的血凝塊堵塞而發(fā)病。

(3)腦栓塞,可有多種疾病所產(chǎn)生的栓子進(jìn)入血液,阻塞腦部血管而誘發(fā)。醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)搜集整理臨床上以心臟疾病為最常見的原因;其次是骨折、或外傷后脂肪入血;蟲卵或細(xì)菌感染;氣胸等空氣入血,靜脈炎形成的栓子等因素,栓塞了腦血管所致。

二、分類 ☆☆

其臨床類型主要包括:

1.短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack,TIA)

為缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺失,在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)。

2.可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失(reversibleischemicneurologicdeficit,RIND)

為一種局限性神經(jīng)功能缺失,持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)(與TIA的界限),但在3周內(nèi)完全恢復(fù);神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性局灶性神經(jīng)缺失體征,可能有小范圍腦梗死存在。

3.進(jìn)展性卒中(progressivestroke,PS)

腦缺血癥狀逐漸發(fā)展和加重,超過6小時(shí)才達(dá)到高峰,腦內(nèi)出現(xiàn)梗死灶,多發(fā)生于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)。

4.完全性卒中(completestroke,CS)

發(fā)病后數(shù)分鐘到1小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰,最遲不超過6小時(shí)(與PS的界限)。

5.邊緣區(qū)(分水嶺區(qū))梗死(watershedinfarction,WI)

約占腦梗死的10%,多鄰近血管分布的周邊區(qū),最明顯者為MCA和PCA分區(qū)之間,也可見于小腦的主要血管(如PICA和AICA)之間,尚可見與基底節(jié)區(qū)或同一母動(dòng)脈的分支之間。

6.腔隙梗死(lacunarinfarction,LI)

為腦實(shí)質(zhì)中單支終末穿動(dòng)脈閉塞引起的直徑3~20mm范圍的腦梗死,占全部腦梗死的12%~25%,多位于基底節(jié)區(qū),少見于丘腦、內(nèi)囊和深部白質(zhì),可沒有癥狀或表現(xiàn)為卒中樣癥狀。

三、病因 ☆☆☆

缺血性腦血管?。↖CVD)的病因繁多,病理機(jī)制復(fù)雜,但不同的病因都可能涉及到三個(gè)基本的病理過程:血管壁病變、血液成分改變和血流動(dòng)力學(xué)變化。所有影響到血管壁的結(jié)構(gòu)和功能、血液成分及血流動(dòng)力學(xué)的各種因素,都可能成為ICVD的病因。主要疾病有:①高血壓動(dòng)脈硬化;②動(dòng)脈粥樣硬化;③動(dòng)脈炎;④動(dòng)脈肌纖維發(fā)育不良;⑤血管痙攣;⑥其他:血管異常(動(dòng)-靜脈畸形、大腦基底異常血管網(wǎng)病、鎖骨下動(dòng)脈盜血綜合征)、心臟疾?。ò昴げ?、心內(nèi)膜炎、心臟黏液瘤)、血液系統(tǒng)疾?。◥盒粤馨土鲅苄圆∽?、紅細(xì)胞增多癥)等均可導(dǎo)致腦缺血性疾病的發(fā)生。

四、臨床表現(xiàn) ☆☆☆

1.顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)

(1)眼動(dòng)脈近端閉塞并不引起失明,但遠(yuǎn)側(cè)的分支視網(wǎng)膜中動(dòng)脈閉塞可引起單眼視力減退或失明。

(2)后交通動(dòng)脈(PComA)其較大分支為前乳動(dòng)脈的分布區(qū)梗死特點(diǎn)為反復(fù)言語(yǔ)、冷漠、缺乏主動(dòng)性、失去定向力和輕到中度的感覺和運(yùn)動(dòng)障礙,還可出半側(cè)忽視和空間定向力喪失綜合征。

(3)脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(AChA)主要表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏癱、偏身麻木和偏盲。

(4)大腦前動(dòng)脈(ACA)ACA近端閉塞且AComA供血受限,可出現(xiàn)皮層和皮層下梗死(優(yōu)勢(shì)半球者可有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ),非優(yōu)勢(shì)半球者有對(duì)側(cè)忽視)及深部穿支供應(yīng)的腦深部組織損害(構(gòu)音困難和行為障礙);累及AComA遠(yuǎn)側(cè)段的ACA可出現(xiàn)對(duì)側(cè)感覺和運(yùn)動(dòng)障礙,下肢重于上肢,眼球和頭轉(zhuǎn)向病變側(cè),優(yōu)勢(shì)半球者可有語(yǔ)言失功能,非優(yōu)勢(shì)半球可有失用和空間覺喪失綜合征,常見對(duì)側(cè)肌張力亢進(jìn),出現(xiàn)原始反射或額葉釋放體征;雙側(cè)額葉病變可引起尿失禁和認(rèn)知改變。

(5)前交通動(dòng)脈(AComA)有2~5條穿支,閉塞后可引起某些記憶障礙。

(6)大腦中動(dòng)脈(MCA)主干栓塞出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和同向性偏盲,優(yōu)勢(shì)半球者有失語(yǔ),非優(yōu)勢(shì)半球者可出現(xiàn)體象障礙、空間失用和忽視,急性期可有頭和眼轉(zhuǎn)向?qū)?cè)、對(duì)側(cè)凝視麻痹。

(7)頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)側(cè)支循環(huán)(如AComA等)不良時(shí)ICA閉塞可引起MCA和ACA供血區(qū)腦梗死,伴有對(duì)側(cè)A1發(fā)育不良者可有雙額葉腦梗死,伴有恒定的胚胎型大腦后動(dòng)脈者可出現(xiàn)枕葉梗死,患者多有偏癱、偏身感覺障礙和偏盲,常有昏迷,預(yù)后不良。

2.顱內(nèi)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)

(1)脊髓前動(dòng)脈閉塞后引起脊髓前動(dòng)脈綜合征,出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱和同側(cè)舌無力,伴對(duì)側(cè)本體感覺和振動(dòng)覺喪失。

(2)小腦后下動(dòng)脈(PICA)近端或椎動(dòng)脈閉塞可產(chǎn)生延髓背外側(cè)綜合征(Wallenberg綜合征):累及下行交感纖維出現(xiàn)同側(cè)Horner綜合征,累及脊丘束和上行的三叉丘系出現(xiàn)同側(cè)面部和對(duì)側(cè)軀干的痛溫覺改變,累及前庭核出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈和眼球震顫,累及疑核或第Ⅸ、Ⅹ腦神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞和吞咽困難,少見面肌無力、聽力喪失或眼球運(yùn)動(dòng)障礙。

(3)椎動(dòng)脈(VA)旁中央穿支水平受累可出現(xiàn)延髓內(nèi)側(cè)綜合征,表現(xiàn)為對(duì)側(cè)肢體和同側(cè)舌無力,伴對(duì)側(cè)本體感覺和震動(dòng)覺減退。

(4)小腦前下動(dòng)脈(AICA)缺血時(shí)出現(xiàn)類似延髓外側(cè)綜合征,出現(xiàn)惡心、嘔吐、眩暈、眼球震顫、面部同側(cè)和軀干對(duì)側(cè)痛溫覺喪失和同側(cè)共濟(jì)失調(diào),Horner征少見;周圍性面癱、耳聾、耳鳴和側(cè)方凝視麻痹等可與PICA(Wallenberg)綜合征鑒別。

(5)小腦上動(dòng)脈(SCA)閉塞者可引起對(duì)側(cè)分離性感覺缺失,影響面、臂、軀干和腿,可有Horner綜合征和上腭肌陣攣,同側(cè)或?qū)?cè)聽力喪失,還可有凝視障礙、眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫、同側(cè)共濟(jì)失調(diào)和同側(cè)上肢粗大震顫。

(6)基底動(dòng)脈(BA)雙側(cè)VA在橋延結(jié)合處梗塞最常見的體征為雙側(cè)性,常在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)階梯式發(fā)展,患者出現(xiàn)昏睡或有明顯的意識(shí)水平下降,更外側(cè)中腦區(qū)的病灶可出現(xiàn)“閉鎖”狀態(tài),BA的進(jìn)行性梗死常造成患者死亡。

(7)大腦后動(dòng)脈(PCA)大腦腳支閉塞可出現(xiàn)BA頂端綜合征(視和眼球運(yùn)動(dòng)異常和意識(shí)改變);長(zhǎng)回旋動(dòng)脈閉塞出現(xiàn)垂直凝視受限。

五、檢查與診斷 ☆☆☆

檢查:1.病史

(1)起病形式突發(fā)神經(jīng)功能障礙最常見于腦缺血性卒中,少數(shù)患者伴有突發(fā)的意識(shí)障礙。

(2)癥狀持續(xù)時(shí)間和發(fā)作頻率TIA為反復(fù)發(fā)作的、短暫、可逆的局部腦血液循環(huán)障礙,一般不超過24小時(shí)。

(3)伴隨癥狀和誘因如有心臟瓣膜病史,無癲癇發(fā)作和感染等。

(4)既往史高血壓性心臟病、血液系統(tǒng)疾病、糖尿病等,吸煙、肥胖、口服避孕藥和酗酒等。

2.體格檢查

(1)生命體征檢查如雙側(cè)血壓、呼吸節(jié)律和幅度、心率、心律和有無雜音,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。

(2)眼底檢查如眼底動(dòng)脈變細(xì)、反光增強(qiáng)或動(dòng)靜脈切跡、膽固醇栓子。

(3)神經(jīng)系統(tǒng)檢查3.特殊檢查(1)CT(電子計(jì)算機(jī)斷層掃描)、MRI(磁共振成像)、PET(正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像)和(TCD經(jīng)顱多普勒)可用于檢測(cè)腦缺血性損害,如梗死的部位、范圍、血流動(dòng)力學(xué)改變和腦代謝變化。

(2)DSA(數(shù)字化減影血管造影術(shù))、MRA(磁共振血管造影)和CTA(CT血管造影術(shù))可用于明確腦缺血的原因,如顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄、血栓或栓塞、腦小動(dòng)脈硬化等;因腦缺血性卒中最常見的原因?yàn)轭i內(nèi)動(dòng)脈的粥樣硬化,故DSA為最佳的檢查方法。

診斷:評(píng)估和診斷包括:病史和體征、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、疾病診斷和病因分型等。

六、治療 ☆☆☆☆

1.內(nèi)科治療

(1)TIA最多見的原因?yàn)樾呐K的栓子脫落,應(yīng)早期進(jìn)行抗凝治療,口服華法林首次2~6mg,維持量2~8mg,治療至少半年,多數(shù)可使TIA停發(fā)或少發(fā),在繼以阿司匹林治療。

(2)控制高血壓。

(3)治療血液成分異常,如高血糖和高血脂等。

2.外科治療

(1)頸外動(dòng)脈狹窄可選作的手術(shù):①頸動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝離術(shù)(CEA)。②血管成形術(shù),或自體大隱靜脈搭橋,或人造血管移植術(shù)。③頸部動(dòng)脈旁路術(shù)僅適用于顱外動(dòng)脈完全閉塞者。④Fogarty導(dǎo)管法為替代上述動(dòng)脈旁路手術(shù)不能使用的備選方法。

(2)顱內(nèi)動(dòng)脈的栓塞狹窄閉塞可選用的手術(shù):①顱外-顱內(nèi)動(dòng)脈吻合術(shù)常用顳淺動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈(STA-MCA)吻合術(shù),枕動(dòng)脈-小腦后下動(dòng)脈(OA-PICA)吻合術(shù)。②(帶蒂或游離)大網(wǎng)膜顱內(nèi)移植術(shù)(IOT)適用于頸外動(dòng)脈已結(jié)扎或閉塞者,或顱內(nèi)動(dòng)脈過于細(xì)小而不適合做動(dòng)脈吻合者。③顳肌腦貼附術(shù)適用于大網(wǎng)膜顱內(nèi)移植不可能者。④顱內(nèi)動(dòng)脈血栓摘除術(shù)適用于顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈或MCA主干栓塞的病例,發(fā)病時(shí)間<24小時(shí)者。

以上就是缺血性腦血管疾病的全部?jī)?nèi)容,本篇由醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理,希望對(duì)您有所幫助,更多更全更新的信息請(qǐng)關(guān)注醫(yī)學(xué)教育網(wǎng),我們實(shí)時(shí)為您更新!

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