執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能胸腔穿刺：

一、適應(yīng)癥

1.大量的胸腔積液或積氣，穿刺抽出液體或氣體以減輕其對肺或大血管的壓迫，改善呼吸或循環(huán)障礙。

2.胸腔積膿時抽出膿液，減輕中毒，防止膿胸的進(jìn)一步發(fā)展，并可對膿液進(jìn)行檢查如培養(yǎng)及藥物敏感試驗以指導(dǎo)治療。

3.抽出胸腔積液進(jìn)行化驗明確其性質(zhì)以協(xié)助診斷及鑒別診斷。

4.通過胸膜腔穿刺向胸膜腔內(nèi)注入藥物（抗生素、抗腫瘤藥物、粘連劑等）以行局部治療。

二、禁忌癥

1.有嚴(yán)重出、凝血傾向，血小板明顯減少或用肝素、雙香豆等進(jìn)行抗凝治療者；

2.大咯血、嚴(yán)重肺結(jié)核及肺氣腫等；[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理]

3.不能合作的病人也相對禁忌，必要時可給予鎮(zhèn)靜劑或行基礎(chǔ)麻醉后進(jìn)行胸膜腔穿刺。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

1、術(shù)者應(yīng)認(rèn)真體檢和備齊穿刺物品。將皮膚消毒用品、無菌手套、局麻藥物、治療用藥和胸穿包攜至操作地點。胸穿包一般要求含有帶橡皮管的胸膜腔穿刺針（16號或18號）、血管鉗、紗布、彎盤、孔巾、7號針頭、10ml及50ml（或更大）的注射器、標(biāo)本試管。另須準(zhǔn)備較大容量的容器盛放積液。

2、向患者說明穿刺目的，消除顧慮；交代可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，簽署穿刺同意書。對于精神緊張者，可于術(shù)前半小時給地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以鎮(zhèn)靜止痛。劇烈咳嗽者可給予止咳劑如氨酚待因。

四、操作方法

1、體位與穿刺部位的選擇：

①胸膜腔穿刺抽氣取仰臥高坡位或半坐位，穿刺點應(yīng)選擇叩診為鼓音或聽診呼吸音降低最明顯的部位，多取鎖骨中線第2肋間，也可選第三肋間。（此處自肋間隙中點進(jìn)針）。

②胸膜腔穿刺抽液體可取反向騎跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前額伏于前臂上。病情不允許久坐者，可取仰臥高坡位，病側(cè)稍向前，患側(cè)前臂上舉抱于枕部，顯露胸部后外側(cè)。穿刺點應(yīng)選擇叩診為實音或聽診呼吸音降低最明顯的部位，一般常取肩胛下角線第7～9肋間，腋后線第7～8肋間，腋中線第6～7肋間，腋前線第5肋間。

③對于包裹性積液和局限性積氣，須結(jié)合X線或B超定位穿刺點。

2、按上述方法擺好體位，確定穿刺點（如之前已有影像學(xué)定位，穿刺前最好通過查體等方法再次確認(rèn)下穿刺部位）。

3、操作者先戴口罩、帽子，穿刺點周圍常規(guī)皮膚消毒（范圍至少15cm），戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。

4、用2%利多卡因在穿刺點肋間下一肋上緣進(jìn)針自皮膚至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉，以免損傷肋間血管和神經(jīng)；麻醉過程中邊進(jìn)針邊回抽，拔針前可試探性刺入胸腔抽吸少許積液或積氣，作為胸腔穿刺深度的參考。

5、用16或18號胸穿針，針座接乳膠管，用血管鉗將乳膠管夾閉。術(shù)者用一手示、中指固定穿刺處皮膚，另一手持胸穿針先刺入穿刺點皮下，再沿肋骨上緣按局部浸潤麻醉的路徑緩慢刺入，當(dāng)穿透壁層胸膜時可有突然落空感。助手將乳膠管末端接排空的50ml（或更大）的注射器，松開夾閉乳膠管的血管鉗即可抽液。注射器吸滿后，必須先用血管鉗夾閉乳膠管，才能卸下注射器將液體注入試管或其它容器（氣體則排入大氣中），排空后再接上乳膠管，再松開血管鉗。如此循環(huán)操作反復(fù)抽液，以防止外界空氣進(jìn)入胸腔。抽液（氣）用三通接管則較簡便，但術(shù)者必須認(rèn)清開關(guān)控制方向，最好先作預(yù)試，并應(yīng)準(zhǔn)確操作。

6、抽出液體應(yīng)詳細(xì)記錄數(shù)量、色澤、渾濁度等，并留取標(biāo)本送檢。genyda.com

7、胸腔穿刺抽氣操作同前，用注射器反復(fù)抽氣，以使病人呼吸困難緩解，或用氣胸箱測壓抽氣。

8、穿刺抽吸完畢，夾閉乳膠管，拔除穿刺針，壓迫穿刺點片刻（1～2min），局部消毒后覆蓋無菌紗布，以膠布固定，囑病人靜臥休息。

五、術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)臥床休息，嚴(yán)密觀察有無氣胸、血胸、肺水腫及胸腔感染等并發(fā)癥。

六、注意事項

1、胸腔穿刺前閱讀胸部X片等影像學(xué)檢查資料，嚴(yán)防穿刺錯左、右側(cè)。[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理]

2、操作中應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng)，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應(yīng)；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml，或進(jìn)行其他對癥處理。

3、一次抽液或抽氣不應(yīng)過多、過快，診斷性抽液，50-100ml即可；減壓抽液或抽氣，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml，兩次抽吸的間隔時間一般為5～7天，積液量大時可每周2～3次；如為膿胸，每次盡量抽盡。疑為化膿性感染時，助手用無菌試管留取標(biāo)本，行涂片革蘭染色鏡檢、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。檢查瘤細(xì)胞，至少需100ml，并應(yīng)立即送檢，以免細(xì)胞自溶。

4、嚴(yán)格無菌操作，操作中要防止空氣進(jìn)入胸腔，始終保持胸腔負(fù)壓。

5、抽氣超4000未盡時應(yīng)考慮為交通性氣胸，做閉合式排氣

6、應(yīng)避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透隔肌損傷腹腔臟器。

7、惡性胸腔積液，可注射抗腫瘤藥或注射硬化劑誘發(fā)化學(xué)性胸膜炎，促使臟層與壁層胸膜粘連，閉合胸腔，防止胸液重新積聚。具體方法是于抽液500-1200ml后，將藥物加生理鹽水20-30ml稀釋后注入。推入藥物后回抽胸液，再推入，反復(fù)2-3次，拔出穿刺針覆蓋固定后，囑病人臥床2-4小時，并不斷變換體位，使藥物在胸腔內(nèi)均勻涂布。如注入藥物刺激性強，可致胸痛，應(yīng)在術(shù)前給強痛定等鎮(zhèn)痛劑。

8、術(shù)后嚴(yán)密觀察有無氣胸、血胸、肺水腫及胸腔感染等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。

①氣胸：為最多見的并發(fā)癥。最常見的原因是刺破臟層胸膜或穿刺裝置漏氣，穿刺過程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后應(yīng)仔細(xì)查體，一旦懷疑氣胸，即應(yīng)行X線檢查。如果損傷肺引起的氣胸較重，影響病人通氣功能或張力性氣胸，應(yīng)安置胸膜腔閉式引流管。genyda.com

②出血：輕微的胸膜腔出血并不少見，故第一管不宜做細(xì)胞計數(shù)檢查。損傷肋間血管或胸內(nèi)較大血管，可見明顯出血。若穿刺液開始清澈，以后變?yōu)檠?，?yīng)懷疑損傷引起出血。此時處理措施可為：①立即停止穿刺；②向病側(cè)臥。③觀察病員脈搏、血壓、每小時1—2次，如4小時后無變化，即可延長觀察時間。④以后仍可繼續(xù)抽胸水。

③咯血：大咯血罕見。若穿刺針刺入肺并損傷肺血管，或進(jìn)入炎癥區(qū)域，可造成咯血。牢記勿進(jìn)針過深可預(yù)防。

④心動過緩和低血壓：胸膜腔穿刺時偶爾發(fā)生心動過緩，應(yīng)有一助手觀察脈搏。若病人感到軟弱無力或出虛汗，要立即停止穿刺，讓病人平臥。幾小時后可以再穿，大多數(shù)不會再發(fā)生低血壓。

⑤肺水腫：抽出胸腔積液或氣體，使肺迅速復(fù)張，可以發(fā)生相應(yīng)部位的肺水腫。

肺壓縮持續(xù)3天以上，可發(fā)生此癥。此種肺水腫一般預(yù)后良好，3～4天內(nèi)即自行消退。大量胸腔積液的病人如采取分次抽液，一般不會發(fā)生肺水腫。