[婦產(chǎn)科學(xué)]15歲,月經(jīng)周期
選項:天,量多,此次月經(jīng)持續(xù)l0余天未凈,量多,基礎(chǔ)體溫單相,采用下列哪種止血較合適:
A.診斷性刮宮
B.孕激素20mg/d×5肌注
C.克羅米酚
D.大量雌激素止血后逐漸減量,2周后加用孕激素
E.止血芳酸
答案:
D
解析:
答復(fù):本題選D。題中患者考慮為青春期宮血。
功血的診斷需除外引起異常出血的器質(zhì)性原因,如妊娠相關(guān)出血,生殖器官腫瘤、感染,內(nèi)科血液系統(tǒng)及肝腎重要臟器疾病,甲狀腺疾病,生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形,外源性激素及異物引起的異常子宮出血等。主要依據(jù)病史、體格檢查及輔助檢查作出診斷。
1、雌激素:適用于血紅蛋白低于70g/L者,主要用于青春期功血。
2、孕激素:適用于血紅蛋白大于70g/L者,
3、雌孕序慣:適用于青春期功血或生育功血內(nèi)源性雌激素較低者。
4、雌孕合并用藥:聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一用藥,適用于青春期功血和絕經(jīng)過度期功血。
5、促排卵:青春期一般不提倡使用促排卵藥。適用于有生育要求的無排卵不孕患者,可針對病因促進排卵。
6、雄激素:適用于絕經(jīng)過度期功血。大出血時單獨應(yīng)用效果不佳。
一、無排卵型功血的治療
青春期無排卵功血以促排卵,建立規(guī)律月經(jīng),避免復(fù)發(fā)為治則。更年期無排卵功血,則以遏制子宮內(nèi)膜增生過長誘導(dǎo)絕經(jīng),防止癌變?yōu)橹攸c。
。ㄒ唬┲寡悍椒òü螌m、激素和藥物療法
1.刮宮:除未婚婦女,無論有排卵抑或無排卵型功血出血時,刮宮均可迅速而有效地止血兼有診治雙重意義。刮宮應(yīng)徹底,刮出物全部送病理檢查。并依內(nèi)膜病理于術(shù)后第五天開始調(diào)經(jīng)治療。
2.性激素:包括:雌、孕、雄激素止血。
。1)大劑量雌激素止血:僅用于青春期功血貧血不甚嚴(yán)重(Hb≥80g/L)者。原理是大劑量雌激素快速促進內(nèi)膜增生,修復(fù)創(chuàng)面而止血。缺點是劑量大,胃腸反應(yīng)重,停藥后撤退出血多,并有抑制下丘腦—垂體軸之虞,故現(xiàn)已較少采用。
方法:已烯雌酚或苯甲酸雌二醇2mg肌注,每6~8小時1次。經(jīng)3~4次注射(24~36小時)流血停止后減量。即每3天遞減1/3劑量之幅度至1mg/d(肌注或口服),于止血后20天停藥。從撤退出血的第五天開始調(diào)經(jīng)治療。
。2)大劑量孕激素止血:適用于各年齡組各類功血。原理是促進內(nèi)膜同步性分泌化而止血,停藥后出現(xiàn)集中性撤退出血。
方法:①口服:炔諾酮5.0~7.5mg,或甲地孕酮、安宮黃體酮8~10mg.每4~6小時1次。經(jīng)3~4次口服后(24~36小時)流血停止,改每8小時1次口服。然后每3天遞減1/3劑量之幅度至維持量。炔諾酮2.5~5.0mg/d,或甲地孕酮、安宮黃體酮4~6mg/d,于止血后20天停藥。為防止突破性出血,也可配伍小劑量雌激素如乙菧酚0.25~0.5mg/d傍晚服。從撤退性出血的第五天開始調(diào)經(jīng)治療;②肌注:復(fù)方已酸孕酮(已酸孕酮250mg+戊酸雌二醇5mg/Amp)1支肌注,1~2天止血。于第七~十天再肌注1次復(fù)方已酸孕酮即完成1個周期治療。為加快止血也可加注苯甲酸雌二醇2mg,或復(fù)方黃體酮1支(黃體酮20mg+苯甲酸雌二醇2mg/Amp)。止血后每周注射1支復(fù)方黃體酮,3~4次完成1個周期治療。從撤退性出血的第五天開始調(diào)經(jīng)治療;③藥物性刮宮:適用于少量淋漓出血且近期無大量出血者。原理是使用孕酮使內(nèi)膜在短期內(nèi)分泌化并集中撤退。方法:黃體酮20mg/d×3~5天,停藥后3~5天出現(xiàn)集中性撤退出血自然停止。為減少出血量也同時配伍丙酸睪丸酮25~50mg/d.或使用三合激素1支/d×3天行藥物性刮宮。從撤退性出血第五天開始調(diào)經(jīng)治療。
。3)雄激素:僅作為雌、孕激素止血的輔助療法,旨在抗雌激素,減少盆腔充血和增強子宮肌張力并減少出血量,但不能縮短出血時間和完全止血。青春期少女慎用。丙酸睪丸酮25~50mg/d×3~5天后,改每周1~2次,周期總劑量不超過300mg.
3.藥物療法:包括止血藥、抗纖溶藥、前列腺素合成酶抑制劑、凝血因子、宮縮劑和輸血等綜合措施。
。1)止血藥:目的在于改善血小板功能,縮短凝血時間,降低血管脆性和通透性,改善微循環(huán),刺激造血。方法:止血敏(dicynone)250~500mg肌注或靜滴;安絡(luò)血(adrenosin)5~10mg肌注;維生素K、C口服。
(2)抗纖溶藥物:目的在于抗纖維蛋白溶解并抑制纖溶酶原激活因子。方法:①6-氨基已酸(EACA)4~6g加入10%葡萄糖液100ml快速滴注(15~30分鐘),后改為1g/h速率維持,每天總量6~12g;②止血芳酸(PAMBA)300~500mg加入10%葡萄糖液100~200ml滴注,每天總量600~1000mg;③止血環(huán)酸(Trans-AMCA)200~300mg加入10%葡萄糖液中滴注,每天總量400~600mg.
。3)前列腺素合成酶抑制劑:①消炎痛(indomethacine)25mg×3/d;②甲滅酸(acidmefenamice)250mg×3/d;③氯滅酸(acidchlofenamice)200mg×3/d.
(4)凝血因子和輸血:如纖維蛋白原、血小板和新鮮血液輸入。中藥三七、云南白藥也有良好止血效果。宮縮劑無明顯止血效果。
。ǘ┱{(diào)節(jié)周期:系在止血治療的基礎(chǔ)上,模擬生殖激素節(jié)律,以雌-孕激素人工周期療法,促使子宮內(nèi)膜周期發(fā)育和脫落,改善HPO軸反饋功能,停藥后可出現(xiàn)反跳性排卵和重建規(guī)律月經(jīng)。
1.全周期療法
。1)雌-孕激素序貫療法:適用于青春期功血。于月經(jīng)周期第五天開始口服已烯雌酚0.5~1.0mg/d×20~22天。后10天加服安宮黃體酮8~10mg/d,或后5天加注黃體酮20mg/d.3個周期1療程。
(2)雌-孕激素合并療法:適用于育齡和更年期功血,內(nèi)膜增生過長,月經(jīng)過多者。①口服避孕藥Ⅰ號或Ⅱ號片(全量或半量片)從月經(jīng)周期第五天口服1片/d×22天,共3個周期。②安宮黃體酮4mg+已烯雌酚0.5mg/d,或炔諾酮2.5mg+已烯雌酚0.5mg/d×20~22天,共3個周期。
。3)孕激素療法:炔諾酮2.5~5.0mg/d;或甲地孕酮、安宮黃體酮4~8mg/d;或氯地孕酮12mg/d×20~22天。共3個周期。
。4)孕-雄激素療法:即在孕激素療法基礎(chǔ)上,每天輔加甲基睪丸素5~10mg含化,以加強對HPOU軸抑制作用。
2.后半周期療法:僅限于調(diào)節(jié)周期,輔佐黃體,控制出血。方法:從月經(jīng)周期的第十五~二十四天(后半周期)每天口服或肌注雌-孕激素共10天。藥物包括:①口服避孕藥Ⅰ號或Ⅱ號片(全量或半量片)/d;②炔諾酮2.5~5.0mg,或甲地孕酮、安宮黃體酮6~8mg+已烯雌酚0.25~0.5mg/d;③復(fù)方黃體酮1支/d×5~7天(周期第二十一~二十五天)。
。ㄈ┐倥怕阎委煟哼m用于青春期無排卵型功血,及育齡婦女功血希冀生育者。促排卵治療可從根本上防止功血復(fù)發(fā)。
促排卵治療以生殖激素測定為指導(dǎo),適當(dāng)選擇促排卵藥物和配伍:①CC-hCG;②hMG-hCG;③GnRHa脈沖療法;④溴隱亭療法等。
。ㄋ模┒糁谱訉m內(nèi)膜增生過長,防止癌變,誘導(dǎo)絕經(jīng),適合于更年期無排卵功血伴內(nèi)膜增生過長(腺囊型/腺瘤型),或合并子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥者。常用藥物和療法包括:
1.丹那唑(Danazol)200mg×3/d,口服。
2.內(nèi)美通(R2323,Gestrinone)2.5mg×2/周,口服。
3.三苯氧胺(Tamoxifen)20~40mg/d,口服。
4.GnRHa300~500μg×/d,1H.
以上藥物均為3個月1個療程。必要時重復(fù)治療。
。ㄎ澹┦中g(shù)療法:適合于激素或藥物治療無效或復(fù)發(fā)者。方法包括:經(jīng)宮腔鏡行微波、紅外線、液氮冷凍、激光或顯微外科內(nèi)膜剝脫術(shù)。近絕經(jīng)婦女,內(nèi)膜腺瘤型增生、不典型增生,合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥、嚴(yán)重貧血者可施行子宮切除術(shù)。
二、排卵型功血的治療
原則是抑制月經(jīng)過多,輔佐黃體功能,調(diào)整周期,防止復(fù)發(fā)。
。ㄒ唬┮种圃陆(jīng)過多:①全周期雌—孕激素合并療法;②孕激素周期療法;③孕—雄激素療法;④雄激素療法:從月經(jīng)周期第五天開始口服含化甲基睪丸素10mg/d×20~22天;虮岵G丸酮25mg×2/周,共4周;⑤后半期雌孕激素合并療法;⑥前列腺素合成酶抑制劑;⑦抗雌—孕激素療法(丹那唑、內(nèi)美通、三苯氧胺等)。
。ǘ┹o佐黃體功能
1.促排卵療法;適合于卵泡成熟不良,黃體不健,不孕和習(xí)慣性流產(chǎn)者。方法:①CC-hCG;②hMG-hCG;③pFSH-hCG;④GnRHa療法等。
2.輔佐黃體功能:適用于黃體功能不健和萎縮不全者。方法:①hCG療法:于排卵期肌注hCG5000~10000IU,5天后再肌注5000IU輔佐黃體;蚺怕押4、6、8天每天肌注hCG2000IU;②CC療法;③孕酮療法:排卵后安宮孕酮4~8mg/d×10天口服;或BBT上升后7天開始肌注黃體酮10~20mg/d×5~7天;④后半周期雌—孕激素合并療法;⑤溴隱亭療法。適用于合并高泌乳素血癥者,從月經(jīng)周期第五天開始口服溴隱亭2.5mg/d;⑥地塞米松療法。適用于合并高雄激素血癥者,0.5mg/d.
三、合并癥治療功血常并發(fā)貧血、低蛋白血癥、營養(yǎng)不良,故應(yīng)加強支持療法。另外,功血可為某些全身疾病首發(fā)癥狀(如再生障礙性貧血、白血病、血小板減少性紫癜、脾亢、肝硬化),或伴存內(nèi)分泌代謝疾。谞钕、腎上腺疾病、糖尿。┖蛬D科疾。ㄗ訉m肌瘤、內(nèi)膜息肉、盆腔淤血癥、多囊卵巢、卵巢功能性腫瘤、內(nèi)膜癌),故積極治療原發(fā)病和合并癥是十分重要的。