2023年外科主治醫(yī)師考試教材已經(jīng)公布了,經(jīng)過醫(yī)學教育網(wǎng)專業(yè)人員校對,發(fā)現(xiàn)有很多變化的內(nèi)容。具體內(nèi)容如下:
第三篇 骨外科學
第一章 運動系統(tǒng)理學檢查法
二、檢查的內(nèi)容和方法
4.量診
(5)腱反射檢查(2023年變化與新增)
2022年:腱反射檢查:常用的有膝反射(L2~4)、踝反射(L5~S1)、肱二頭肌反射(C6~7)、肱橈肌反射(C7~T1)。深反射有腹壁反射:上方(T8~9),下方(T10~12)。同側(cè)的錐體束有病損,脊髓或外周神經(jīng)病損阻斷反射弧者,腱反射均呈陰性。此外,尚有一些異常反射,如Babinski征。
2023年:腱反射檢查:常用的有膝反射(L2~4)、踝反射(L5~S1)、肱三頭肌反射(C6~7)、橈反射(C5~6)。同側(cè)的錐體束有病損,脊髓或外周神經(jīng)病損阻斷反射弧者,腱反射均呈陰性。
淺反射有腹壁反射:上方(T7~8),中部(T9~10),下方(T11~12);提睪反射(L1~2);跖反射(S1~2);肛門反射(S4~5);球海綿體反射。
此外,尚有一些異常反射,即病理反射。常見的有Hoffmann征、Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征、Rossolimo征。
第二章 骨折的概論
六、開放性骨折(包括關(guān)節(jié)損傷)的處理原則(2023年大變)
2022年:開放性骨折即骨折部位皮膚和黏膜破裂,骨折與外界相通。其最大危險是由于創(chuàng)口被污染、大量細菌侵入,并在局部迅速繁殖,導致骨感染,可分為3度:
第1度:皮膚由骨折端自內(nèi)向外刺破,軟組織損傷輕。
第2度:皮膚割裂或壓碎,皮下組織與肌組織中度損傷。
第3度:廣泛的皮膚、皮下組織與肌肉嚴重損傷,常合并血管、神經(jīng)損傷。
2023年:開放性骨折即骨折部位皮膚和黏膜破裂,骨折與外界相通。其最大危險是由于創(chuàng)口被污染、大量細菌侵入,并在局部迅速繁殖,導致骨感染,可分為3型(Gustilo-Anderson分型):
Ⅰ型:傷口長度小于1cm,一般為比較干凈的穿刺傷,骨尖自皮膚內(nèi)穿出,軟組織損傷輕微,無碾挫傷,骨折較簡單,為橫斷或短斜形,無粉碎。
Ⅱ型:傷口超過1cm,軟組織損傷較廣泛,但無撕脫傷,亦無形成組織瓣,軟組織有輕度或中度碾挫傷,傷口有中度污染,中等程度粉碎性骨折。
Ⅲ:軟組織損傷廣泛,包括肌肉、皮膚、血管、神經(jīng),有嚴重污染。
ⅢA型:盡管有廣泛的撕脫傷及組織瓣形成,或為高能量損傷,不管傷口大小,骨折處有適當?shù)能浗M織覆蓋。
ⅢB型:廣泛的軟組織損傷和丟失,伴有骨膜剝脫和骨暴露,伴有嚴重的污染。ⅢC型:伴有需要修復(fù)的動脈損傷。
第三章 上肢骨關(guān)節(jié)損傷
二、肩關(guān)節(jié)脫位
(二)臨床表現(xiàn)
3.X線檢查(2023年變化)
2022年:主要了解有無合并骨折(如肱骨大結(jié)節(jié)骨折)及脫位類型。
2023年:可見盂肱對位不良,另外可以發(fā)現(xiàn)有無合并骨折(如肱骨大結(jié)節(jié)骨折)及明確脫位類型。
(二)分類、臨床表現(xiàn)及治療原則
4.粉碎性骨折(2023年變化與刪除)
2022年:①對于嚴重粉碎性骨折,若患者年齡過大、全身情況很差,可用三角巾懸吊,任其自然愈合。②手術(shù)治療先用松質(zhì)骨螺釘固定近端骨折塊,使外科頸骨折復(fù)位,再用“T”型鋼板固定,或用張力帶鋼絲固定。術(shù)中注意修復(fù)肩袖,術(shù)后4~6周開始肩關(guān)節(jié)活動。③對青壯年的嚴重粉碎骨折,估計切開復(fù)位難以內(nèi)固定時,可作尺骨鷹嘴外展位牽引,附以手法復(fù)位,小夾板固定。6~8周后去牽引,繼續(xù)用小夾板固定,并開始肩關(guān)節(jié)活動。
2023年:刪除③內(nèi)容,并且②內(nèi)容有變動
第四章手外傷及斷肢再植
一、手外傷
3.一期閉合傷口(2023年新增)
2022年:……缺損等情況可考慮一期閉合傷口。
2023年:……缺損等情況可考慮一期閉合傷口。不具有上述條件,則不必勉強,可二期閉合。
第五章下肢骨關(guān)節(jié)損傷
二、股骨頸骨折
(二)分類
3.Graden分型(2023年刪除)
2022年:……Ⅲ型部分移位,少于50%;Ⅳ型移位大于50%。
2023年:……Ⅲ型完全骨折部分移位;Ⅳ型完全骨折完全移位。
六、膝關(guān)節(jié)韌帶損傷
(二)影像學與關(guān)節(jié)鏡檢查(2023年變化)
2022年:普通X線片只能顯示撕脫的骨折塊,要顯示有無內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷可攝應(yīng)力位平片,一般認為兩側(cè)間隙相差在4mm以下為輕度扭傷,4~12mm為部分斷裂,12mm以上為完全性斷裂,可能還合并有前交叉韌帶損傷。MRI和關(guān)節(jié)鏡檢查對診斷交叉韌帶損傷十分重要。
2023年:普通X線片顯示是否合并撕脫骨折。MRI可清晰顯示韌帶的扭傷、撕裂,但有一定的假陽性率。關(guān)節(jié)鏡檢查對診斷交叉韌帶損傷十分重要。
十、踝部骨折
(一)分型(2023年大變)
2022年:1.Ⅰ型 內(nèi)翻內(nèi)收型。……外翻外旋型。
2023年:此部分內(nèi)容大變。
第九章 運動系統(tǒng)慢性損傷
一、概論
(二)狹窄性腱鞘炎
2.腕部橈骨莖突狹窄性腱鞘炎(2023年新增)
2022年:腕關(guān)節(jié)橈側(cè)疼痛,逐漸加重……
2023年:腕部拇長展肌和拇短伸肌腱鞘炎,又稱為橈骨莖突狹窄性腱鞘炎或de Quervain病。臨床表現(xiàn)為腕關(guān)節(jié)橈側(cè)疼痛,逐漸加重……
(六)肩袖損傷(2023年新增)
2022年:無(六)肩袖損傷整段內(nèi)容
2023年:(六)肩袖損傷整段內(nèi)容新增。
五、周圍神經(jīng)卡壓綜合征
(三)肘尺管綜合征(2023年新增)
2022年:無肘尺管綜合征整段內(nèi)容
2023年:肘尺管綜合征整段內(nèi)容新增。
第十章 腰腿痛與頸肩痛
一、腰腿痛
(二)腰椎間盤突出(2023年新增與變化)
2022年:腰椎間盤突出癥主要是指下腰椎椎間盤的纖維環(huán)破裂和髓核組織的突出,壓迫和刺激相應(yīng)水平的一側(cè)或兩側(cè)坐骨神經(jīng)根所引起的一系列癥狀和體征。這最多見于L4~3,其次為L3~S1和L3~4。分4型:膨出型;突出型;脫垂游離型;Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型。
2023年:椎間盤位于兩個椎體之間,由髓核、纖維環(huán)和軟骨板三部分構(gòu)成,其中髓核為中央部分,纖維環(huán)為周圍部分,包繞髓核,軟骨板為上、下部分,直接與椎體骨組織相連,整個腰椎間盤的厚度為8~10mim。腰椎間盤突出癥的病因主要是指由于椎間盤退變、損傷、妊娠、遺傳、發(fā)育異常等因素所致,在某些誘發(fā)因素如長期伏案工作、重體力勞動、急性外傷等誘因下使椎間隙壓力增高;引起纖維環(huán)破裂和髓核組織的突出,壓迫和刺激相應(yīng)水平的一側(cè)或兩側(cè)神經(jīng)根所引起的一系列癥狀和體征。這最多見于L4~3,其次為L3~S1和L3~4。分4型:膨出型;突出型;脫垂游離型;Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型。
(二)腰椎間盤突出
3.治療(2023年新增)
(2)手術(shù)治療
2022年:2)適應(yīng)證:病史長、癥狀反復(fù)發(fā)作、非手術(shù)治療無效者;……
2023年:2)適應(yīng)證:病史長、癥狀反復(fù)發(fā)作、經(jīng)半年以上非手術(shù)治療無效者;……
(三)根性疼痛和干性疼痛征(2023年新增)
2022年:無根性疼痛和干性疼痛征整段內(nèi)容
2023年:根性疼痛和干性疼痛征整段內(nèi)容新增。
(四)腰椎椎管狹窄(2023年新增)
2022年:……③繼發(fā)性椎管狹窄。
2023年:……③繼發(fā)性椎管狹窄。繼發(fā)性椎管狹窄包括退行性、創(chuàng)傷性、醫(yī)源性和其他原因?qū)е碌淖倒塥M窄。
1.臨床表現(xiàn)(2023年新增)
2022年:(1)間歇性跛行:患者常步行一段距離后產(chǎn)生腰腿痛,休息一會或下蹲后癥狀……
2023年:(1)間歇性跛行:患者常步行一段距離后產(chǎn)生腰腿痛、下肢麻木及小腿乏力感,休息一會或下蹲后癥狀……
(五)腰椎滑脫癥(2023年新增)
2022年:腰椎滑脫癥整段內(nèi)容
2023年:腰椎滑脫癥整段內(nèi)容新增。
二、頸肩痛(2023年變化)
2022年:頸椎病的病因主要為頸椎間盤突出,臨床表現(xiàn)以頸肩痛為主,尚可有頭、眼、耳、食管、心臟、四肢等部位的癥狀。
2023年:頸椎病的病因主要為頸椎退變、發(fā)育性椎管狹窄、慢性勞損等,頸椎間盤突出、韌帶增厚;致使頸椎脊髓、神經(jīng)根、椎動脈受壓迫,從而引起以頸肩痛為主,伴有四肢的疼痛和感覺異常,尚可有頭、眼、耳、食管、心臟等部位的癥狀。
(一)分型及臨床表現(xiàn)
5.混合型(2023年新增)
2022年:臨床上同時存在上述兩型或兩型以上的癥狀、體征者,可診斷為混合型頸椎病。
2023年:臨床上同時存在上述兩型或兩型以上的癥狀、體征者,可診斷為混合型頸椎病。根據(jù)患者癥狀、體征及影像學有相應(yīng)的頸椎間盤突出、頸脊髓受壓,可診斷。
(三)治療
2.手術(shù)治療(2023年大變與新增)
2022年:(1)手術(shù)指征:①脊髓型頸椎間盤突出癥;②椎動脈型對非手術(shù)療法無效者;③神經(jīng)根型,反復(fù)發(fā)作者。
(2)手術(shù)入路
1)前路手術(shù):從頸椎前方進入,切除突出的椎間盤及椎體后方的骨贅,解除對脊髓和神經(jīng)根的壓迫,在上下椎體間植骨,使該段頸椎融合。
2)后路手術(shù):從頸椎后方進入,主要是通過椎板切除或各種椎管擴大成形術(shù)來擴大椎管腔以解除病變對神經(jīng)的壓迫。適用于多節(jié)段的頸椎管狹窄的患者。常用的有“單開門”“雙開門”椎管擴大成形術(shù)。
2023年:(1)手術(shù)指征:保守治療3個月無效,癥狀反復(fù)發(fā)作,影響生活和工作;神經(jīng)根性疼痛劇烈,保守治療無效;上肢肌肉無力、肌肉萎縮;脊髓型頸椎病。
(2)手術(shù)入路
1)前路手術(shù):主要的適應(yīng)證受累節(jié)段<3個,根性疼痛較明顯的患者,手術(shù)方法是從頸椎前方進入,切除突出的椎間盤及椎體后方的骨贅,解除對脊髓和神經(jīng)根的壓迫,在上下椎體間植骨,使該段頸椎融合。常見的并發(fā)癥是喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)損傷、血管損傷、食管損傷血腫壓迫氣管引起窒息、硬脊膜損傷腦脊液漏等。
2)后路手術(shù):對于狹窄節(jié)段>3個,或者后縱韌帶骨化難以切除的患者,可選擇后路手術(shù),手術(shù)方法是從頸椎后方進入,主要是通過椎板切除或各種椎管擴大成形術(shù)來擴大椎管腔以解除病變對神經(jīng)的壓迫。適用于多節(jié)段的頸椎管狹窄的患者。常用的有“單開門”“雙開門”椎管擴大成形術(shù)。常見的并發(fā)癥包括硬脊膜損傷腦脊液漏、門軸斷裂、脊髓神經(jīng)損傷、C5神經(jīng)根麻痹等。
第十二章 骨與關(guān)節(jié)結(jié)核
一、概論
(一)臨床表現(xiàn)(2023年新增)
2022年:3.病變部位疼痛……指認膝關(guān)節(jié)部位有疼痛。
2023年:3.病變部位疼痛……指認膝關(guān)節(jié)部位有疼痛記住結(jié)核患兒因疼痛可出現(xiàn)拾物試驗陽性。
二、脊柱結(jié)核
(二)脊柱結(jié)核并發(fā)截癱
2.治療(2023年新增與刪除)
2022年:脊柱結(jié)核出現(xiàn)神經(jīng)癥狀而影像學檢查確有脊髓受壓者,原則上都應(yīng)該接受手術(shù)治療。部分不能耐受手術(shù)者可作非手術(shù)治療,待情況好轉(zhuǎn)時再爭取手術(shù)。通常主張經(jīng)前路手術(shù),徹底去除所有致壓物質(zhì),為維持脊柱的穩(wěn)定性,可取髂嵴塊作一期脊柱植骨融合術(shù)。切除病變脊椎的椎板會加重脊柱的不穩(wěn)定,使脊髓受壓更明顯,因此不主張作椎板切除減壓。同樣的理由,椎板減壓術(shù)亦不適用于遲發(fā)性病例。對遲發(fā)性病例,應(yīng)該經(jīng)前路切除椎管前方的骨嵴。
2023年:脊柱結(jié)核出現(xiàn)神經(jīng)癥狀而影像學檢查確有脊髓受壓者,原則上都應(yīng)該接受手術(shù)治療。部分不能耐受手術(shù)者可作非手術(shù)治療,待情況好轉(zhuǎn)時爭取手術(shù)。目前手術(shù)方式很多,手術(shù)原則為解除神經(jīng)壓迫、穩(wěn)定脊柱、清除病灶。通常主張經(jīng)前路手術(shù),徹底去除所有致壓物質(zhì),為維持脊柱的穩(wěn)定性,可取髂嵴塊作一期脊柱植骨融合術(shù)。對遲發(fā)性病例;應(yīng)該經(jīng)前路切除椎管前方的骨嵴。
第十三章非化膿性關(guān)節(jié)炎
(七)診斷與鑒別診斷(2023年新增)
2022年:(七)診斷與鑒別診斷整段內(nèi)容
2023年:(七)診斷與鑒別診斷整段內(nèi)容新增。
(八)治療
3.手術(shù)療法(2023年變化與新增)
2022年:因發(fā)育或創(chuàng)傷導致的骨干畸形可在關(guān)節(jié)面破壞前行截骨矯正手術(shù)。如膝內(nèi)外翻畸形可行脛骨上端高位截骨術(shù)或股骨髁上截骨矯正術(shù),髖關(guān)節(jié)炎晚期可行截骨術(shù)等。晚期骨性關(guān)節(jié)炎或老齡患者可根據(jù)情況選擇髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(詳見第八章人工關(guān)節(jié))。
2023年:因發(fā)育或創(chuàng)傷導致的骨干畸形可在關(guān)節(jié)面破壞前行截骨矯正手術(shù)。如膝內(nèi)外翻畸形可行脛骨上端高位截骨術(shù)或股骨髁上截骨矯正術(shù),如有關(guān)節(jié)游離體,則可考慮行微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡將游離體取出。髖關(guān)節(jié)炎晚期可行截骨術(shù)等。晚期骨性關(guān)節(jié)炎或老齡患者可根據(jù)情況選擇髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(詳見第八章人工關(guān)節(jié))。
二、強直性脊柱炎
(一)病因與病理(2023年新增)
2022年:基本病理為原發(fā)性、慢性、血管翳破壞性炎癥,韌帶骨化屬繼發(fā)性修復(fù)性病變。病變一般自骶髂關(guān)節(jié)開始,緩慢沿著脊柱向上伸延,影響椎間小關(guān)節(jié)的滑膜和關(guān)節(jié)囊,脊椎的周圍組織也同樣受累,至晚期可使整個脊柱的周圍韌帶等軟組織鈣化、骨化。這種自下而上類型,稱Marie-Strumpel病,它也可同時向下蔓延,波及兩髖關(guān)節(jié),但很少波及膝關(guān)節(jié)和上肢關(guān)節(jié)。
2023年:強直性脊柱炎具體原因目前仍不詳,但與遺傳因素有關(guān),特別是具有HLA-B27基因的人罹患強直性脊柱炎的風險大大增加。然而,具有該基因的人中也只有一部分人會患上這種疾病。強直性脊柱炎的基本病理為原發(fā)性、慢性、血管器破壞性炎癥,韌帶骨化屬繼發(fā)性修復(fù)性病變。病變一般自骶髂關(guān)節(jié)開始,緩慢沿著脊柱向上伸延,影響椎間小關(guān)節(jié)的滑膜和關(guān)節(jié)囊,脊椎的周圍組織也同樣受累,至晚期可使整個脊柱的周圍韌帶等軟組織鈣化、骨化。這種自下而上類型,稱Marie-Strumpel病,它也可同時向下蔓延,波及兩髖關(guān)節(jié),但很少波及膝關(guān)節(jié)和上肢關(guān)節(jié)。
(五)診斷與鑒別診斷(2023年新增)
2022年:(五)診斷與鑒別診斷整段內(nèi)容
2023年:(五)診斷與鑒別診斷整段內(nèi)容新增。
2022年:(一)病因 (2023年新增與大變)
病因不清,可能與下列因素有關(guān):①自身免疫反應(yīng)所致,與人類白細胞相關(guān)抗原HLA-DR4有關(guān);②感染。
2023年:類風濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是一種慢性全身性炎癥性疾病,主要影響滑膜關(guān)節(jié)的內(nèi)層,滑膜血管翳是類風濕性關(guān)節(jié)炎病變過程中一個特征性的病理產(chǎn)物。
(一)病因與病理
病因不清,可能與下列因素有關(guān):①自身免疫反應(yīng)所致,與人類白細胞相關(guān)抗原HLA-DR4有關(guān);②感染。
(五)診斷與鑒別診斷(2023年新增鑒別診斷)
2022年:只有診斷相關(guān)內(nèi)容
2023年:新增鑒別診斷相關(guān)內(nèi)容。
(六)治療
2.手術(shù)治療(2023年新增)
2022年:早期可作受累關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù);后期可作關(guān)節(jié)成形術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)。手的尺偏畸形可作掌指關(guān)節(jié)成形術(shù)或用硅酮橡膠作人工手指關(guān)節(jié)置換術(shù)。
2023年:早期可作受累關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)。RA關(guān)節(jié)滑膜切除木的指征:嚴格的藥物保守治療效果不佳;反復(fù)發(fā)作且癥狀較重;累及關(guān)節(jié)影像學進展顯著。后期可作關(guān)節(jié)成形術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù)。手的尺偏畸形可作掌指關(guān)節(jié)成形術(shù)或用硅酮橡膠作人工手指關(guān)節(jié)置換術(shù)。
四、大骨節(jié)病、五、Charcot關(guān)節(jié)炎、六、血友病性關(guān)節(jié)炎、七、松毛蟲性骨關(guān)節(jié)病(2023年新增)
2022年:大骨節(jié)病、五、Charcot關(guān)節(jié)炎、六、血友病性關(guān)節(jié)炎、七、松毛蟲性骨關(guān)節(jié)病整段內(nèi)容
2023年:大骨節(jié)病、五、Charcot關(guān)節(jié)炎、六、血友病性關(guān)節(jié)炎、七、松毛蟲性骨關(guān)節(jié)病整段內(nèi)容新增。
第十四章 運動系統(tǒng)畸形
六、脊柱側(cè)凸(2023年大變)
2022年:……
2023年:相關(guān)內(nèi)容大變
第十五章 骨腫瘤
一、概述
(二)分類(2023年大變)
2022年:表3-15-1WHO骨腫瘤的分類(2013)
2023年:表3-15-1WHO骨腫瘤的分類(2020)表格內(nèi)容大變
第四篇 胸心外科學
第一章 胸部損傷
一、肋骨骨折
(五)治療
3.反常呼吸運動的局部處理(2023年變化)
2022年:(2)牽引固定法:適用于大范圍胸壁軟化或包扎固定不能奏效者。消毒胸壁軟化區(qū)...目前已很少用。
2023年:(2)牽引固定法:適用于大范圍胸壁軟化或包扎固定不能奏效者。此法不利于患者活動,目前已很少用。
2022年:(3)內(nèi)固定法:適用于錯位較大、病情危重的患者。切開胸壁在肋骨兩端分別鉆孔...鋼針固定。
2023年:(3)內(nèi)固定法:適用于錯位較大、病情危重的患者。切開胸壁或利用胸腔鏡切口,首先將肋骨斷端復(fù)位,再利用專門的肋骨內(nèi)固定材料行骨折內(nèi)固定。目前,隨著器械的更新和對快速康復(fù)要求的提高,這種治療方法的應(yīng)用越來越普及。
三、氣胸
2.開放性氣胸
(3)急救處理(2023年變化)
2022年:使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。用無菌敷料封蓋傷口,再用膠布或繃帶包扎,然后胸穿抽氣減壓固定。
2023年:使開放性氣胸變?yōu)殚]合性氣胸。用無菌敷料封蓋傷口,再用膠布或繃帶包扎。
七、胸腹聯(lián)合傷(2023年變化)
2022年:2.治療
2023年:2.治療 胸腹聯(lián)合傷是胸外傷中需要緊急手術(shù)探查的適應(yīng)證之一。
八、心臟損傷(2023年變化)
2022:2.診斷·在閉合性胸部損傷患者,凡出現(xiàn)Beck三聯(lián)征:①靜脈壓升高;②心搏微弱、心音遙遠;③動脈壓降低。
2023:2.診斷 在閉合性胸部損傷患者,凡出現(xiàn)Beck三聯(lián)征:①靜脈壓升高,頸靜脈怒張;②心搏微弱、心音遙遠;③動脈壓降低。應(yīng)高度懷疑心臟壓塞,可在劍突下左肋弓旁行心包穿刺,如抽出不凝血液,即可確診。有條件的應(yīng)優(yōu)先安排超聲心動檢查協(xié)助診斷。
第三章 肺部疾病
一、肺癌
(三)肺癌的分期(2023年變化)
大變
(五)診斷與鑒別診斷(2023年變化)
1.診斷
2023年整體大變
(六)治療原則
4.其他(2023年變化)
2022:(1)免疫治療:方法很多,效果...增強人體免疫功能。
2023:(1)免疫治療:目前的肺癌免疫治療主要是指免疫檢查點抑制劑治療。目前應(yīng)用于臨床的主要是PD-1/PD-L1抑制劑和CTLA-4抑制劑,是肺癌治療上的一個重要的新進展。
二、支氣管擴張
(四)治療原則
1.手術(shù)適應(yīng)證(2023年變化)
2022年:根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和支氣管鏡造影明確診斷的支氣管擴張患者,若一般情況和體質(zhì)較好,又無心、肝和腎臟器質(zhì)性疾病,可選擇手術(shù)治療。
2023年:根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和高分辨CT明確診斷的病灶相對局限的支氣管擴張患者,若一般情況和體質(zhì)較好,又無心、肝和腎臟器質(zhì)性疾病,可選擇手術(shù)治療。
3.手術(shù)方式(2023年變化)
2022:單側(cè)一個肺葉支氣管擴張病變,可行肺葉切除術(shù)。單側(cè)支氣管擴張、病變范圍超過一個肺葉,可考慮作雙葉或肺葉加肺段切除術(shù)。一側(cè)肺各肺葉...肺葉切除手術(shù)。支氣管擴張并發(fā)大咯血患者,經(jīng)藥物治療仍咯血不止時,緊急做支氣管鏡檢查,若能明確出血來自某葉肺者,可施行急診肺葉切除術(shù)。
2023:單側(cè)一個肺葉支氣管擴張病變,可行肺葉切除術(shù)。單側(cè)支氣管擴張、病變范圍超過一個肺葉,可考慮作雙葉或肺葉加肺段切除術(shù)。支氣管擴張并發(fā)大咯血患者,經(jīng)藥物治療仍咯血不止時,緊急做支氣管鏡檢查,若能明確出血來自某葉肺者,可施行急診肺葉切除術(shù)。
第四章 食管疾病
一、賁門失弛緩癥
(四)治療
2.擴張法或手術(shù)治療(2023年變化)
2022年:病程的中期和晚期,常需食管下端強力擴張療法或手術(shù)治療,以解除食管遠端的梗阻。擴張療法需重復(fù)進行,且有食管穿孔的危險。擴張療法須選擇性地應(yīng)用于部分患者,如兒童、不能負擔開胸手術(shù)者或患者拒絕手術(shù)治療。目前治療賁門失弛緩癥較為成功的手術(shù)是改良Heller手術(shù),即食管下段賁門肌層切開術(shù)。
2023年:病程的中期和晚期,常需食管下端強力擴張療法或手術(shù)治療,以解除食管遠端的梗阻。擴張療法需重復(fù)進行,且有食管穿孔的危險。目前治療賁門失弛緩癥較為成功的手術(shù)是改良Heller手術(shù),即食管下段賁門肌層切開術(shù)。
第五章 縱隔、膈疾病
一、原發(fā)性縱隔腫瘤概述
(三)診斷(2023年變化)
2022年:5.縱隔鏡檢查…6.7…亦較敏感。
2023年:刪除這部分
(五)常見原發(fā)性縱隔腫瘤的特點
2.畸胎類腫瘤
2022:皮樣囊腫和囊性畸胎瘤內(nèi)容物會繼發(fā)感染,致使內(nèi)含液體急劇增加,瘤體擴大,如穿破至肺或支氣管,患者咳出皮脂腺分泌物或毛發(fā),具有特征性診斷價值。X線檢查如見到骨質(zhì)或牙齒有診斷意義。治療宜采用手術(shù)切除腫瘤。
2023:皮樣囊腫和囊性畸胎瘤內(nèi)容物會繼發(fā)感染,致使內(nèi)含液體急劇增加,瘤體擴大,如穿破至肺或支氣管,患者咳出皮脂腺分泌物或毛發(fā),具有特征性診斷價值。治療宜采用手術(shù)切除腫瘤。
3.胸腺瘤
2022:是上前縱隔最多見的縱隔腫瘤。胸腺瘤按其細胞組織學結(jié)構(gòu)可分為上皮細胞型、淋巴細胞型和混合型。部分病例細胞組織形態(tài)上屬于良性,但有惡性行為,手術(shù)時可因腫瘤侵蝕心包膜、胸膜或大血管表面,無法做根治切除或切除術(shù)后又復(fù)發(fā),而且對放療較敏感,有時化學藥物治療也有一定效果。胸腺瘤有10%~45%合并重癥肌無力。腫瘤切除后部分病例肌無力情況有好轉(zhuǎn),而另一部分病例則肌無力癥狀反見加重,后一情況多見于浸潤性胸腺瘤的患者。胸腺瘤的治療應(yīng)以爭取手術(shù)治療為主。對經(jīng)探查不能切除或切除不夠徹底的惡性腫瘤,術(shù)后應(yīng)給予放射或輔助以化學藥物治療。
2023:是上前縱隔最多見的縱隔腫瘤。部分病例細胞組織形態(tài)上屬于良性,但有惡性行為,胸腺瘤有10%~45%合并重癥肌無力。腫瘤切除后部分病例肌無力情況有好轉(zhuǎn),而另一部分病例則肌無力癥狀反見加重,后一情況多見于浸潤性胸腺瘤的患者。胸腺瘤的治療應(yīng)以爭取手術(shù)治療為主。對經(jīng)探查不能切除或切除不夠徹底的惡性腫瘤,術(shù)后應(yīng)給予放射或輔助以化學藥物治療。
2023:刪除6.淋巴源性腫瘤...放化療
第八章 先天性心臟病的外科治療
二、肺動脈瓣狹窄
(三)治療
2023:刪除“3.近年有人...并發(fā)癥?!?/span>
六、主動脈瘤破裂
(三)治療
2022:主動脈竇瘤無論破裂與否均應(yīng)手術(shù)切除。急性破裂者需先短期積極治療心力衰竭,如不能控制,則盡早手術(shù)。
在體外循環(huán)心臟停搏下切開右心室或右心房,小的竇瘤作...室間隔缺損,需同時處理。如伴有主動脈瓣關(guān)閉不全,另經(jīng)升主動脈切口,進行成形術(shù),必要時施行主動脈瓣替換術(shù)。
2023:主動脈竇瘤無論破裂與否均應(yīng)手術(shù)切除。對于發(fā)生在兒童期未破裂的主動脈竇瘤,因為補片可能影響主動脈竇以及瓣環(huán)的生長,甚至造成瓣環(huán)扭曲變形,所以主張對于此類患者進行密切隨訪,并選擇合適的年齡進行外科手術(shù)。急性破裂者需先短期積極治療心力衰竭,如不能控制,則盡早手術(shù)。
在體外循環(huán)心臟停搏下切開右心室或右心房,竇瘤多需補片修復(fù),不建議直接縫合,大的竇瘤如合并室間隔缺損,需同時處理。如伴有主動脈瓣關(guān)閉不全,另經(jīng)升主動脈切口,進行成形術(shù),必要時施行主動脈瓣替換術(shù)。
第九章 后天性心臟病的外科治療
四、主動脈瓣狹窄
(一)病理生理
2022:正常主動脈瓣瓣口面積為3cm2。當瓣口面積減小到1cm2以下時,左心室排血就遇到阻礙,左心室收縮壓升高,甚至可達40kPa(300mmHg)。中度狹窄壓力階差常為4.0~6.7kPa(30~50mmHg),重度狹窄則可達6.7~13.3kPa(50~100mmHg)或更高。左心室壁逐漸肥厚,終于導致左側(cè)心力衰竭。重度狹窄病例常出現(xiàn)心肌血液供應(yīng)不足的癥狀。
2023:正常主動脈瓣瓣口面積為3~4cm2。當瓣口面積減小到1.5cm2以下時,左心室排血就遇到阻礙,左心室收縮壓升高,甚至可達4.0kPa(30mmHg)。中度狹窄壓力階差常為4.0~6.7kPa(30~50mmHg),重度狹窄則可達6.7~13.3kPa(50~100mmHg)或更高。左心室壁逐漸肥厚,終于導致左側(cè)心力衰竭。重度狹窄病例常出現(xiàn)心肌血液供應(yīng)不足的癥狀。
九、主動脈夾層和夾層主動脈瘤
(一)主動脈夾層的病理解剖(2023年變化)
2022年:主動脈夾層是指主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜破口進人主動脈中層,發(fā)生與主動脈長軸平行的撕裂,并有血液在裂開段中流動。當病變的主動脈徑超過其正常徑的1.5倍即稱為主動脈夾層動脈瘤。
2023年:主動脈夾層是指主動脈腔內(nèi)的血液從主動脈內(nèi)膜破口進人主動脈中層,發(fā)生與主動脈長軸平行的撕裂,并有血液在裂開段中流動。
(四)輔助檢查(2023年變化)
2022:見基本工作常規(guī)
2023:心電圖、胸部X線、CT、MR檢查、超聲心動圖等可以確診。其中CT檢查速度快、掃描范圍廣,診斷夾層敏感度大于90%,評價主動脈及其分支受累范圍和程度方面優(yōu)于超聲心動圖,目前最常用。
第七篇 小兒外科學
第三章 小兒普通外科
二、小兒消化道出血
(一)病因
5.消化道自身疾病
2022:3)小腸疾病:腸套疊、腸重復(fù)畸形、梅克爾憩室、血管瘤、黑色素斑點—胃腸道多發(fā)性息肉綜合征、克羅恩病.、急性出血性壞死性小腸炎、小腸腫瘤及絞窄性腸梗阻等。
2023更改:3)小腸疾病:腸套疊、腸重復(fù)畸形、梅克爾憩室、血管瘤、Peutz-Jeghers綜合征、克羅恩病.、急性出血性壞死性小腸炎、小腸腫瘤及絞窄性腸梗阻等。
八、小兒腹股溝斜疝與嵌頓疝
(二)病理
2022:子宮嵌閉。。。。嵌閉性疝
2023更改:嵌頓疝。。。。。。。嵌頓疝
第四章 小兒神經(jīng)外科
一、腦積水
(六)治療
1.分流術(shù)方法:
2022:④腰穿分流術(shù)
2023更改:④腰大池分流術(shù)
七、顱腦損傷
(四)繼發(fā)性顱腦損傷
急性硬腦膜外血腫
2022:(4)治療::少量的硬膜外血腫,一般均可自行吸收,超過20ml的血腫需開顱清除血腫
2023新增:(4)治療:少量的硬膜外血腫,一般均可自行吸收,超過20ml的血腫或血腫厚度大lcm 需開顱清除血腫。兒童硬膜外血腫治療及時預(yù)后良好,手術(shù)決策需要考慮患兒的臨床表現(xiàn)。
第五章 小兒泌尿外科
一、先天性腎盂輸尿管連接處梗阻所致腎積水
(一)病因
2023年新增加第7條:7.繼發(fā)性梗阻嚴重的膀胱輸尿管反流引起輸尿管扭曲,導致腎盂輸尿管連接部狹窄。
三、輸尿管異位開口
(二)臨床表現(xiàn)
2022:不間歇滴尿、間歇尿,卻有正常次數(shù)的排尿
2023更改:即不間歇滴尿和正常次數(shù)的排尿
六、原發(fā)性膀胱輸尿管反流
2022:而尿路感染患兒中的發(fā)生率為12%以上
2023年更改: 而發(fā)熱性尿路感染患兒中的發(fā)生率為30% ~45%
十三、隱睪
(六)治療
2022年:手術(shù)年齡以2歲以前為最適宜
2023年更改:手術(shù)年齡以6~18個月為最適宜
十四、睪丸扭轉(zhuǎn)
2022:睪丸扭轉(zhuǎn)并不少見。由于睪丸對缺血的耐受力差,許多診斷為睪丸扭轉(zhuǎn)而進行手術(shù)時,睪丸已經(jīng)壞死。如能在扭轉(zhuǎn)5小時以內(nèi)手術(shù)復(fù)位,睪丸獲救率約為83%;在10小時內(nèi),則為70%;超過10小時僅為20%
2023更改: 睪丸扭轉(zhuǎn)并不少見。由于睪丸對缺血的耐受力差,許多診斷為睪丸扭轉(zhuǎn)而進行手術(shù)時,睪丸已經(jīng)壞死。睪丸扭轉(zhuǎn)后是否發(fā)生缺血壞死與扭轉(zhuǎn)程度密切相關(guān),扭轉(zhuǎn)180°,3~4天發(fā)生壞死;扭轉(zhuǎn)360°,12~24小時發(fā)生壞死;扭轉(zhuǎn)720°,2小時即壞死。
第六章 小兒骨科
二、小兒矯形外科的治療原則和方法
(二)常用的治療方法
1.石膏繃帶:⑦
2022:尤其是6小時以內(nèi),一旦發(fā)生全部剖開;若大于6 小時可發(fā)生肌肉缺血性壞死,如肱骨髁上骨折復(fù)位后前臂缺血性攣縮。
2023改動:尤其是石膏固定6小時以內(nèi),一旦發(fā)生感覺異常活動明顯受限,血管搏動減弱,全部剖開;若大于6 小時可發(fā)生肌肉缺血性壞死,如肱骨髁上骨折復(fù)位后前臂缺血性攣縮。
三、小兒骨折
(三)骨折類型
3.骶板損傷
2022年:Ⅱ型:骨骺分離骨折,最常見,占46% 。
2023年新增:Ⅱ型:骨骺分離伴干骺端骨折,最常見,占46% 。
2022:Ⅲ型:由于不影響骨骺的生長區(qū)域或血運,因此不影響生長發(fā)育。
2023更改:Ⅲ型:由于影響骨骺的生長區(qū)域或血運,因此容易影響生長發(fā)育。
五、先天性肌性斜頸
(六)治療
2022年:一般在1周歲以內(nèi),若發(fā)現(xiàn)早采用保守治療
2023年:一般在1 周歲以內(nèi)采用保守療法
第七章 小兒心胸外科
第八節(jié) 動脈導管未閉
(五)治療
2022年為:單純手術(shù)為禁忌證
2023年為:單純結(jié)扎或切斷動脈導管為禁忌證
第十一節(jié) 室間隔缺損
(五)治療
2.手術(shù)治療
2022年為:目前國內(nèi)外應(yīng)用介人治療方法治療膜部反肌部室間隔缺損。
2023年為:目前國內(nèi)外應(yīng)用介人治療方法治療膜部和肌部室間隔缺損
第十二節(jié) 法洛四聯(lián)癥
(五)治療
2022年為:法洛四聯(lián)癥患兒預(yù)后不佳
2023年為:未行手術(shù)的法洛四聯(lián)癥患兒預(yù)后不佳
第九篇 整形外科學
第十三章 眼部疾患
(二)術(shù)前上瞼功能的測定
2022年為:下垂量約3~4mm
2023年為:下垂量3~4mm
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