臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2014年第20期

2014-06-24 09:20 來(lái)源：

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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2014年第20期

1．男，48歲，2年前因“胃潰瘍穿孔”行胃大部切除術(shù)。近5個(gè)月清晨空腹時(shí)出現(xiàn)精神癥狀，進(jìn)食后緩解。今晨被家人發(fā)現(xiàn)神志不清送來(lái)急診。查血糖2.2，靜脈注射葡萄糖溶液后逐漸清醒。低血糖最可能原因

A．自主神經(jīng)功能紊亂

B．營(yíng)養(yǎng)不良

C．胃大部切除術(shù)后

D．胰島素瘤

E．反應(yīng)低血糖

【正確答案】D

【答案解析】胰島素瘤的診斷與治療:

胰島素瘤為胰島β細(xì)胞腫瘤，多數(shù)為良性，惡性者占10%。瘤體一般較小，直徑1～2.5cm。多數(shù)為單發(fā)，少數(shù)為多發(fā)。胰島素瘤的典型臨床表現(xiàn)為Whipple三聯(lián)征：①清晨、空腹時(shí)發(fā)作性低血糖伴有精神神經(jīng)癥狀或昏迷；②發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol／L；③口服或靜脈注射葡萄糖后，癥狀立即消失。多數(shù)患者由于易餓或低血糖而進(jìn)食增多，體重增加。發(fā)作間隔時(shí)間為數(shù)日、數(shù)周或數(shù)月不等都有發(fā)作漸頻繁趨勢(shì)。有的患者以慢性的低血糖引起的精神神經(jīng)癥狀為主要表現(xiàn)，可被誤診為精神病。

1．診斷一般根據(jù)典型的Whipple三聯(lián)征應(yīng)考慮胰島素瘤診斷，有些患者的癥狀并不典型。進(jìn)一步檢查包括定性檢查和定位檢查，有助于胰島素瘤的診斷和排除其他原因所致低血糖。因垂體、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥以及肝病引起者也常于清晨空腹時(shí)發(fā)作，但有相應(yīng)原發(fā)病的表現(xiàn)，血胰島素和C肽水平不增高。迷走神經(jīng)興奮性增高、胃腸功能紊亂及糖尿病引起的低血糖多在餐后2～4小時(shí)發(fā)作，臨床表現(xiàn)較輕，發(fā)作時(shí)間短暫。因降血糖藥物引起者，有用藥史。

（1）定性檢查

空腹血糖：空腹血糖大多低于2.8mmol／L。

血胰島素和C肽測(cè)定：空腹或低血糖發(fā)作時(shí)血胰島素和C肽測(cè)定，是確診胰島素瘤的直接依據(jù)?；颊咴诘脱菭顟B(tài)下胰島素水平和C肽仍然很高，胰島素和葡萄糖（INS／G）比值大于0.3可診斷胰源性低血糖，又以胰島素瘤可能性最大。

饑餓試驗(yàn)：禁食15小時(shí)后，血糖降低不明顯時(shí)可延長(zhǎng)禁食時(shí)間，如禁食15～36小時(shí)出現(xiàn)低血糖，可符合胰島素瘤，如禁食60～72小時(shí)仍無(wú)低血糖發(fā)作，可排除胰島素瘤。

（2）定位檢查：由于胰島素瘤瘤體較小，位置變異，B超效果不佳，當(dāng)B超、CT和MRI檢查未發(fā)現(xiàn)胰腺占位病變時(shí)，結(jié)合超聲、胃鏡，選擇性腹腔動(dòng)脈造影，尤其是數(shù)字減影等技術(shù)，可提高腫瘤檢出率。

2．治療

（1）手術(shù)治療：胰島素瘤手術(shù)成功率可達(dá)90%，應(yīng)盡早手術(shù)治療，切除腫瘤。

（2）非手術(shù)治療：少數(shù)不能手術(shù)的患者，可用二氮嗪，抑制胰島素分泌。對(duì)胰島β細(xì)胞癌并有轉(zhuǎn)移患者，可用鏈脲霉素治療。

綜上分析選D胰島素瘤。

2．以內(nèi)源性感染為主的肺結(jié)核胸片示病灶呈多樣性表現(xiàn)的是

A．原發(fā)型肺結(jié)核

B．浸潤(rùn)型肺結(jié)核

C．急性粟粒型肺結(jié)核

D．慢性血行播散型肺結(jié)核

E．慢性纖維空洞型肺結(jié)核

【正確答案】B

【答案解析】浸潤(rùn)型肺結(jié)核結(jié)核桿菌多來(lái)自原病灶，再感染外源性結(jié)核桿菌少見。X線檢查可見大小不等的片狀、絮狀、邊緣模糊的陰影，病灶可液化，壞死，形成空洞和支氣管播散。

各型肺結(jié)核的X線特點(diǎn)：

1、Ⅰ型肺結(jié)核：原發(fā)性肺結(jié)核，可以正?；蛞妴♀徯尾≡?。

2、Ⅱ型肺結(jié)核：血行播散型肺結(jié)核，分布均勻，大小密度相近的粟粒狀陰影。

3、Ⅲ型肺結(jié)核：浸潤(rùn)型肺結(jié)核，云霧狀，邊緣模糊，密度相對(duì)較淡。

4、Ⅳ型肺結(jié)核：慢性纖維空洞型肺結(jié)核，空洞形成不同形式的透亮區(qū)，纖維鈣化的硬結(jié)病灶，如條索、結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀病灶，邊緣清楚，密度相對(duì)較高。

5、Ⅴ型肺結(jié)核：結(jié)核性胸膜炎，胸膜增厚，可見鈣化影。

3．急性糜爛出血性胃炎的常見病因不包括

A．非甾體抗炎藥

B．腦外傷

C．乙醇

D．幽門螺桿菌感染

E．嚴(yán)重燒傷

【正確答案】D

【答案解析】腦外傷時(shí)，機(jī)體在嚴(yán)重外傷的情況下會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍、糜爛性胃炎。

急性糜爛性胃炎的常見病因包括：

1、外源性因素某些藥物如非甾體類消炎藥阿司匹林、保泰松、吲哚美辛、腎上腺皮質(zhì)類固醇、某些抗生素、酒精等，均可損傷胃的粘膜屏障，導(dǎo)致粘膜通透性增加，胃液的氫離子回滲入胃粘膜，引起胃粘膜糜爛、出血。腎上腺皮質(zhì)類固醇可使鹽酸和胃蛋白酶的分泌增加，胃粘液分泌減少、胃粘膜上皮細(xì)胞的更新速度減慢而導(dǎo)致本病。

2、內(nèi)源性因素包括嚴(yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱內(nèi)高壓、嚴(yán)重灼傷、大手術(shù)、休克、過(guò)度緊張勞累等。在應(yīng)激狀態(tài)下，可興奮交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)，前者使胃粘膜血管痙攣收縮，血流量減少，后者則使粘膜下動(dòng)靜脈短路開放，促使粘膜缺血缺氧加重、導(dǎo)致胃粘膜上皮損害，發(fā)生糜爛和出血。

4．男性，56歲，左頸淋巴結(jié)腫大，伴發(fā)熱，檢查彌漫性混合性細(xì)胞淋巴瘤，左腹股溝淋巴結(jié)2㎝×2㎝大小，無(wú)壓痛，脾肋下2㎝，骨髓淋巴瘤細(xì)胞0.2，診斷屬何期

A．IB

B．ⅡA

C．ⅢB

D．ⅣA

E．ⅣB

【正確答案】E

【答案解析】AnnArbor會(huì)議制定之臨床分期（1966）

Ⅰ期：侵及一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)（Ⅰ），或侵及一個(gè)單一的結(jié)外器官部位（ⅠE）。

Ⅱ期：病變累及橫膈同側(cè)兩個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)（Ⅱ），或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官及橫隔同側(cè)1個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)（ⅡE）。

Ⅲ期：橫隔上下均由淋巴結(jié)病變（Ⅲ）?？砂槠⒗奂埃á骃）、結(jié)外器官局限受累（ⅢE）或二者皆有（ⅢES）。

Ⅳ期：一個(gè)或多個(gè)結(jié)外器官收到廣泛性或播散性侵犯，伴有或不伴淋巴結(jié)腫大。