臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2014年第25期

1.下列情況不需行脾切除術的是

A.游走脾

B.脾囊腫

C.脾腫瘤.

D.脾梗死

E.脾膿腫

【正確答案】D

【答案解析】

脾切除的主要適應證仍然為外傷性脾破裂，其次為各種血液系統(tǒng)或造血系統(tǒng)疾病，其他為脾本身的病變，如游走脾、脾囊腫、脾腫瘤、脾動脈瘤和脾膿腫等。所以，本題選D

游走脾：由于先天的脾蒂和韌帶過長，脾于腹腔內活動度過大而呈游走脾，可并發(fā)脾蒂扭轉，脾臟充血腫大，甚至脾壞死，滲出液刺激腹膜形成腹膜炎。無論脾蒂扭轉與否，一旦診斷成立，均應及早手術。脾囊腫增大到一定程度容易發(fā)生破裂，危及生命，因此，任何種類的脾囊腫原則上均應行手術治療，根據情況選擇部分脾切除、囊腫切除術或全脾切除術。近年來，隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡下脾切除、脾囊腫切除、脾囊腫開窗術等也成為脾囊腫治療的重要選擇。脾梗死有高度不治而愈的傾向為其特征。所以不需要切除。

2.患者孕1產0，妊娠35周。因外傷后腹痛，伴少許陰道出血，胎心變快，診斷為胎盤早剝，正確處理是

A.給止痛鎮(zhèn)靜劑以減輕癥狀

B.立即剖宮產

C.因孕月小，有胎心。盡量等待，保守觀察

D.進行肛查了解宮口開大情況

E.立即內診，根據宮口開大情況，進一步決定分娩方式

【正確答案】B

【答案解析】考慮患者是胎盤早剝，胎盤早剝一經診斷必須盡早行剖宮產術。及時終止妊娠是其治療原則。胎盤早剝危及母兒的生命安全。母兒的預后與處理是否及時有密切關系。胎兒未娩出前，胎盤可能繼續(xù)剝離，難以控制出血，持續(xù)時間越長，病情越嚴重，并發(fā)凝血功能障礙等合并癥的可能性也越大。因此，一旦確診，必須及時終止妊娠。

胎盤早剝一經診斷必須盡早行剖宮產術。及時終止妊娠是其治療原則。胎盤早剝危及母兒的生命安全。母兒的預后與處理是否及時有密切關系。胎兒未娩出前，胎盤可能繼續(xù)剝離，難以控制出血，持續(xù)時間越長，病情越嚴重，并發(fā)凝血功能障礙等合并癥的可能性也越大。因此，一旦確診，必須及時終止妊娠。

3.某病人診斷吸入性肺膿腫，經足量多種抗生素治療4個月，仍有發(fā)熱?？饶撎?，胸片示空洞壁增厚，周圍有明顯纖維條索影。進一步治療應選擇

A.更換廣譜抗生素+滅滴靈

B.體位引流+氣管內滴入抗生素

C.手術切除

D.纖支鏡吸膿引流及局部注藥

E.局部穿刺，膿腫腔內注藥

【正確答案】C

【答案解析】肺膿腫的手術適應癥：肺膿腫超過3個月，經內科治療膿腔不縮小，或膿腔過大（5cm）估計不易閉合者；大咯血經內科治療無效或危及生命；伴有支氣管胸膜瘺或膿胸經抽吸和沖洗療效不佳者；支氣管阻塞限制了氣道引流，如肺癌。故選C。

患者已經“經足量多種抗生素治療4個月”了，仍有發(fā)熱，說明抗生素效果不好。再加上病程太長了，纖支鏡吸膿效果也不確切。所以還是考慮手術。

4.男性，35歲，半年來逐漸貧血，不發(fā)熱，無出血癥狀，尿呈濃茶色，鞏膜輕度黃疸，肝脾不腫大，血紅蛋白82g／L，白細胞5.6×109／L，血小板93×109／L，網織紅細胞5％，為確診首選哪項檢查

A．骨髓穿刺

B．血清鐵

C．尿含鐵血黃素

D．抗人球蛋白試驗

E．酸化血清溶血試驗

【正確答案】E

【答案解析】1、原理：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）患者體內存在對補體敏感的紅細胞。酸化血清溶血試驗，也稱Hamtest，即紅細胞在酸性（pH6.4～6.5）的正常血清中孵育，補體被激活，PNH紅細胞破壞而產生溶血。而正常紅細胞不被溶解，無溶血現象。

結果：陰性。

2、臨床意義：是PNH的確診試驗。陽性主要見于PNH，某些自身免疫性溶血性貧血發(fā)作嚴重時可呈陽性。

抗人球蛋白試驗，又稱Coombs’試驗，是診斷自身免疫性溶血性貧血(AIHA)的重要依據。正常人直接與間接試驗均為陰性，Coombs’試驗陰性有時并不能排除AIHA。

酸溶血試驗是診斷陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥的主要確診試驗陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥(PNH)患者為陽性。在某些情況下，如骨髓增生不夠活躍，補體敏感紅細胞產量不多，急性溶血發(fā)作之后補體敏感紅細胞大部分已溶解的PNH患者，本試驗可為陰性，所以本試驗陰性不能排除PNH，應多次復查或加做蛇毒溶血試驗；(2)某些自身免疫性溶血性貧血發(fā)作嚴重時，也可出現陽性。

5.女性，27歲，右頸部腫物伴低熱2周，抗生素治療無效，經查體臨床診斷為亞急性甲狀腺炎，下列哪項檢查結果不支持診斷

A．血沉快

B．FT3升高，TSH降低

C．FT3正常，TSH正常

D．TSAb陽性

E．甲狀腺攝取功能降低

【正確答案】D

【答案解析】亞急性甲狀腺炎實驗室檢查早期：紅細胞沉降率明顯增快，甲狀腺攝碘率明顯降低，但血清T3、T4可有一過性增高，血清甲狀腺球蛋白也可增高。后期血清T3、T4降低，TSH增高，并隨病情好轉逐漸恢復正常。

亞甲炎在不同的分期時有不同的T3、T4、TSH表現，所以兩個選項都有可能的。

TSAb：是甲狀腺刺激抗體。它是診斷GD的重要指標之一，也是判斷其預后的重要指標。與TRAb相比，TSAb反映了這種抗體不僅與TSH受體結合，而且這種抗體產生了對甲狀腺細胞的刺激功能。亞急性甲狀腺炎典型表現為甲狀腺激素水平和甲狀腺攝碘能力的分離現象，此現象指血清T3、T4、TSH的水平，與TSAb無關。

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