護(hù)理診斷部分—基礎(chǔ)護(hù)理:

一、護(hù)理診斷的概念

是有關(guān)個(gè)人、家庭、社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題或生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)（預(yù)期結(jié)果）選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)。

二、護(hù)理診斷的組成

1.名稱是對護(hù)理對象的健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)的概括性描述。

（1）現(xiàn)存的：健康資料顯示目前存在的健康問題。

（2）潛在的：健康資料顯示有危害護(hù)理對象的因素存在，不采取護(hù)理措施將會發(fā)生的問題。陳述形式為：“有……危險(xiǎn)”。

（3）可能的：有可疑的因素存在，但缺乏有力的資料支持，或有關(guān)原因不明。陳述形式為：“有……可能”。

（4）健康的：是對個(gè)體、家庭或社區(qū)具有向更高健康水平發(fā)展?jié)撃艿拿枋?。陳述方式為?ldquo;潛在的……增強(qiáng)”，“執(zhí)行……有效”。

2.定義：是對護(hù)理診斷名稱的一種清晰、正確的描述。

3.依據(jù)：是做出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，通常是相關(guān)的癥狀、體征及有關(guān)病史。

（1）主要依據(jù)：做出特定診斷必須具備的癥狀或體征。

（2）次要依據(jù)：做出特定診斷可能存在的癥狀或體征。

4.相關(guān)因素：是使護(hù)理診斷成立和維持的原因或情景。

三、護(hù)理診斷的陳述方式

1.三部陳述法——護(hù)理診斷名稱（P）+相關(guān)因素（E）+臨床表現(xiàn)（S）；多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷。

2.二部陳述法——護(hù)理診斷名稱（P）+相關(guān)因素（E）；用于“有……危險(xiǎn)”的護(hù)理診斷。

3.一部陳述法——護(hù)理診斷名稱（P）；用于健康的護(hù)理診斷。

四、書寫護(hù)理診斷注意事項(xiàng)

1.一個(gè)護(hù)理診斷只針對一個(gè)健康問題。

2.護(hù)理診斷須采用規(guī)范的名稱。

3.護(hù)理診斷陳述的健康問題必須是護(hù)理措施能夠解決的。

4.相關(guān)因素是制定護(hù)理措施的依據(jù)，因此必須準(zhǔn)確，陳述使用“與……有關(guān)”。若無法確定相關(guān)因素時(shí)可寫“與未知因素有關(guān)”。

5.確立知識缺乏的診斷，可陳述“知識缺乏：缺乏……方面的知識”醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理。

五、合作性問題-潛在并發(fā)癥

醫(yī)生和護(hù)士共同合作才能解決的問題屬于合作性問題。多指由于臟器的病理生理改變所致的潛在并發(fā)癥。陳述方法為：“潛在并發(fā)癥：……”。

六、護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別

1.研究的對象不同——前者是對個(gè)體、家庭或社區(qū)的健康問題或生命過程反應(yīng)的判斷；后者是對個(gè)體病理生理變化的臨床判斷。

2.描述的內(nèi)容不同——前者的描述隨病人的反應(yīng)變化而變化；后者在病程中保持不變。

3.決策者不同——前者是護(hù)理人員，后者是醫(yī)療人員。

4.職責(zé)范圍不同——前者屬于護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)，后者屬于醫(yī)療職責(zé)范圍內(nèi)。