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護(hù)理病程記錄
姓名 寇 某 科別: 內(nèi) 床號(hào):13 住院號(hào) 179872
日期 | 時(shí)間 | 護(hù) 理 記 錄 | |
9-13 | 30 11 am |
病人由家屬扶行入院,給病人介紹病房環(huán)境,并將病人帶到病床旁。病人喘息較重,將床頭抬高,給予持續(xù)低流量吸氧2升/分,并通知醫(yī)生,對(duì)病人及家屬進(jìn)行探視制度、飲食制度、物品管理制度、陪住制度、住院須知、作息時(shí)間等介紹,希望得到配合。由于喘息病人食欲較差,故須協(xié)助病人進(jìn)食,加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。治療上根據(jù)醫(yī)囑給予抗炎、平喘對(duì)癥處理?!?/td> | 趙× |
3pm | 與病人進(jìn)行簡(jiǎn)單的交談,了解病人的既往生活習(xí)慣,飲食狀況,病史家庭情況等,制定護(hù)理計(jì)劃 | 趙× | |
30 3pm |
病人突然氣喘,帶有哮喘音,不能平臥,大汗,紫紺,惡心嘔吐。即刻通知醫(yī)生,并守侯在病人身邊,清理嘔吐物,安慰病人不要過(guò)于緊張。根據(jù)醫(yī)囑停止青霉素靜脈滴注,給予靜脈滴氫化考的松200mg,肌注喘定0.25g,靜推氟美松5mg,舒喘靈氣霧劑噴霧一次。2小時(shí)后癥狀緩解?!?/td> | 趙× | |
9-14 | 9am | 晨間護(hù)理詢問(wèn)病人病情,病人主訴昨夜睡眠較差,只睡了2-3小時(shí),不能平臥,對(duì)病人進(jìn)行健康教育,靜脈輸液?!?/td> | 趙× |
30 9 am |
病人再次突發(fā)氣喘,大汗、紫紺,端坐位,呼吸困難伴哮鳴音。即刻通知醫(yī)生,停止青霉素靜脈滴注,給予氫化考的松200mg靜滴,肌注喘定0.5g靜推氟美松5mg,并保持病室的安靜,半小時(shí)后癥狀緩解,哮喘再次發(fā)作,均與輸入青霉素有關(guān),建議是否停止青霉素治療?!?/td> | 趙× | |
3pm | 與病人交談,了解病人的應(yīng)付能力,給予安慰,并指導(dǎo)病人進(jìn)行縮唇腹式呼吸,給病人洗臉、洗腳、修剪指甲,做好生活護(hù)理。 | 趙× | |
9-15 | 10am | 病人精神好,坐位,主訴夜間睡眠較好,無(wú)喘息,自我感覺(jué)好。與病人交談,了解病人心理狀態(tài),交談中得知病人對(duì)其子女不太滿意,不能常來(lái)探望,有時(shí)感到很生氣。勸慰病人子女已成家,有孩子需要照顧,工作繁重、要多體諒,并為病人做飲食指導(dǎo),囑其每日?qǐng)?jiān)持多吃一些粗纖維的蔬菜及水果,適當(dāng)活動(dòng)防止便秘?!?/td> | 趙× |
9-16 | 10am | 病人精神好,主訴近日來(lái)喘息減輕,無(wú)胸悶癥狀?!?/td> | 趙× |
3pm | 協(xié)助病人活動(dòng),進(jìn)行簡(jiǎn)單的自我護(hù)理指導(dǎo),增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心 | 趙× | |
9-18 | 2pm | 病人一般情況良好,無(wú)不適主訴,食欲好,可平臥,呼吸平穩(wěn),語(yǔ)言連貫。病人主訴近日發(fā)現(xiàn)有手抖現(xiàn)象,向病人解釋是舒喘靈的副作用,停藥后會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)?!?/td> | 趙× |
9-20 | 3pm | 晚間護(hù)理,病人已能進(jìn)行生活自理,心情開(kāi)朗,對(duì)護(hù)理工作表示滿意,告訴病人根據(jù)氣溫變化增減衣服,平日要注意鍛煉身體。 | 趙× |
9-23 | 2pm | 病人病情平穩(wěn),明日出院,對(duì)病人進(jìn)行出院指導(dǎo)。 | 趙× |
護(hù)理小結(jié)
通過(guò)對(duì)此病人的護(hù)理,制訂了護(hù)理計(jì)劃,并做具體的實(shí)施,病人能夠理解并積極配合,取得了一定效果。
通過(guò)護(hù)理此病人,我認(rèn)為在護(hù)理工作中應(yīng)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)是:對(duì)于每一位病人的藥物治療副作用、療效觀察是非常必要的。另外,做好病人的心理護(hù)理,消除病人心理上的不利因素是非常重要的。
出院指導(dǎo)
1.出院后遵醫(yī)囑按時(shí)服藥,定時(shí)復(fù)查。
2.平日生活規(guī)律,注意氣侯變化,避免著涼感冒。
3.適當(dāng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),增強(qiáng)體質(zhì),提高機(jī)體抵抗力。
4.注意休息,避免勞累。
5.保持心情舒暢,消除恐懼心理。
責(zé)任護(hù)士:趙
護(hù)士長(zhǎng):張
96年9月23日