
關于“臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能-病史采集題:男性,73歲。頭痛20年,夜間憋氣2天急診就診”,醫(yī)學教育網編輯整理分享具體內容如下:
臨床執(zhí)業(yè)實踐技能-病史采集
簡要病史:男性,73歲。頭痛20年,夜間憋氣2天急診就診。既往患有“高血壓”20年,間斷服藥治療。
要求:你作為住院醫(yī)師,請圍繞以上簡要病史,將應該詢問患者的現病史及相關病史的內容寫在答疑紙上。
評分標準(總分15分)
(一)現病史(10分)
1.根據主訴及相關鑒別詢問(7分)
(1)發(fā)病誘因:有無勞累、受涼、精神緊張及睡眠障礙。(1分)
(2)頭痛:部位、性質、程度,出現的緩急及持續(xù)時間,與血壓的關系,加重或緩解因素。(2分)
(3)呼吸困難:程度,發(fā)病緩急,是吸氣性還是呼氣性,加重或緩解因素(與活動及體位的關系)。(2分)
(4)伴隨癥狀:有無咳嗽、咯血、咳粉紅色泡沫痰,有無乏力、頭暈、意識改變及肢體活動障礙。(1.5分)有無心悸、胸痛,有無雙下肢水腫。(0.5分)
2.診療經過(2分)
(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:心電圖、胸部X線片、肝腎功能。(1分)
(2)治療情況:是否用過降壓藥物治療,療效如何。(1分)
3.一般情況
發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。(1分)
(二)其他相關病史(3分)
1.有無藥物過敏史。(0.5分)
2.高血壓診治情況,有無高鈉鹽飲食。(0.5分)
3.與該病有關的其他病史:有無慢性肺部疾病、心臟病病史,有無慢性腎病、糖尿病病史,有無煙酒嗜好,有無高血壓家族史。(2分)
(三)問診技巧(2分)
1.條理性強,能抓住重點。(1分)
2.能夠圍繞病情詢問。(1分)
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