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臨床醫(yī)師實踐技能病史采集:咳嗽、咳痰、痰中帶血

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病史采集:女,59歲。間斷咳嗽、咳痰、痰中帶血3年。

解析:

一、問診內(nèi)容

(一)現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

(1)發(fā)病誘因:有無受涼、勞累、上呼吸道感染。

(2)咯血:痰中帶血的量和顏色。此次咯血的急緩、性狀和量。

(3)咳痰:痰的性狀和量,有無異味。有無季節(jié)性,加重或緩解因素.

(4)咳痰:痰的性狀和量。

(5)伴隨癥狀:有無發(fā)熱、盜汗,有無心悸、暈厥、呼吸困難,有無其他部位出血,有無雙下肢水腫。

2.診療經(jīng)過

(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過哪些檢查:血常規(guī)、胸部X線片(或胸部CT)、支氣管鏡。

(2)治療情況:是否用過抗菌藥物、止咳、祛痰及止血藥物治療,療效如何。

3.一般情況發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

(二)其他相關(guān)病史

1.有無藥物過敏史。

2.與該病有關(guān)的其他病史:有無幼年呼吸道感染病史(麻疹肺炎、百日咳等),有無肺結(jié)核、心臟病、肝病、腎病及血液病病史。工作性質(zhì)及環(huán)境,有無煙酒嗜好。月經(jīng)史?;橛?。

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