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第01講　病史采集導學

實踐技能-病史采集

病史采集模板

姓名：___________單位：___________

準考證號：________________________

題組號：__________題號：__________

鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師（　）（請在本人考試級別后括號內劃“√”）

得分：______考官簽名：_____　____　______

答題：（請用藍色或黑色鋼筆或圓珠筆答題）

問診內容：

（一）現病史

（二）相關病史

反復練習14題

背熟模板，寫字人類可識別，抓緊時間，絕不遺漏

先寫框架：

一、現病史

病因誘因

主要癥狀

伴隨癥狀

診療經過

一般情況

二、相關病史

過敏

三高等

一、現病史

病因誘因：

精神心理誘因：情緒變化、緊張等；

環(huán)境、軀體誘因：著涼（通常肺消）、受累（通常心肺）、飲食（通常消）、藥物（通常心肺消）等；

（小技巧：實在不會就寫無明顯誘因）

主要癥狀特點：部位、性質、程度（次數、緩急）、類型、時間規(guī)律（起病、持續(xù)或加重時間），影響因素（加重或緩解因素）、發(fā)展及演變等

（小技巧：實在不會寫所有癥狀都寫**的部位、性質、程度、時間規(guī)律、影響因素。注意靈活運用）

每個癥狀的答題規(guī)律

1.發(fā)熱　程度和熱型（每日體溫變化規(guī)律），有無畏寒、寒戰(zhàn)。

2.疼痛　具體部位、程度、性質，發(fā)作頻率，持續(xù)時間，加重或緩解因素。

（1）頭痛：具體部位、性質、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間，加重或緩解因素。

（2）胸痛：具體部位、性質、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間，有無放射，加重或緩解因素（與活動、呼吸的關系）。

（3）腹痛：具體部位、性質、程度、發(fā)作頻率、有無放射痛，與排便的關系，加重或緩解因素（與飲食的關系）。

3.咳嗽與咳痰

（1）咳嗽：性質、音色、程度，發(fā)生的時間和規(guī)律，加重或緩解因素。有無咳痰，痰的性狀和量。

（2）咳痰：性狀、量、顏色、有無異味，有無季節(jié)性，加重或緩解因素。

4.咯血　痰中帶血的量、顏色、性狀。此次咯血的急緩、性狀和量。

5.水腫首發(fā)部位、發(fā)展順序、發(fā)展速度，是否為凹陷性及對稱性，與體位變化及活動的關系。

6.嘔血與便血

（1）嘔血：次數、量、具體顏色，是否混有食物。

（2）黑便：次數、量、具體性狀。

鮮血便：次數、顏色、性狀。

7.腹瀉　每日大便次數、量、性狀，加重或緩解因素。

8.黃疸　發(fā)生部位、顏色，有無鞏膜黃染，皮膚瘙癢和皮膚黏膜出血。

9.尿急、尿頻、尿痛

（1）尿急：程度，有無排尿困難、溢尿。

（2）尿頻：排尿頻率、每次排尿量，與尿急的關系。

（3）尿痛：具體部位、性質、程度、出現的時間。

10.血尿　具體尿色，有無血凝塊，是否為全程血尿，呈間歇或持續(xù)性。

11.陰道出血　出血量、出血顏色，有無血塊。

12.意識障礙　程度、發(fā)生的經過及變化情況。

伴隨癥狀 

伴隨癥狀與主、次要癥狀需有相關性，包括有臨床意義的陰性癥狀（鑒別診斷用）如腹痛問是否伴嘔吐、腹瀉、發(fā)熱—怎么寫？有方法！

診療經過 

是否到其他醫(yī)院就診過，做過哪些檢查（醫(yī)院的檢查項目）（小技巧：不記得哪些檢查，寫血尿便三大常規(guī)、胸片、心電圖總能沾上邊?。?/p>

用藥情況，療效如何（具體治療“藥物”方法、用量、療效（小技巧：不會寫，都寫“未經正規(guī)治療”）

一般情況 

飲食、睡眠、二便、體重、精神狀態(tài)等，注意位置變了

伴隨癥狀的小結：

所有系統(tǒng)的萬金油：發(fā)熱、乏力?。?！

呼吸系統(tǒng)的癥狀：胸痛、胸悶，咳嗽與咳痰、咯血、呼吸困難、咽痛；

循環(huán)系統(tǒng)的癥狀：胸痛、心悸、雙下肢水腫、腹痛、頭暈、乏力；

消化系統(tǒng)的癥狀：腹痛、惡心與嘔吐、嘔血與便血、腹瀉與便秘、黃疸、消瘦；

泌尿系統(tǒng)的癥狀：無尿、少尿與多尿、尿急、尿頻、尿痛、血尿，水腫，泡沫尿；

內分泌系統(tǒng)癥狀：消瘦、多飲、多食、多尿、心悸、怕熱、多汗；

神經系統(tǒng)癥狀：頭暈、頭痛、抽搐與驚厥、肢體活動障礙、失語、眩暈、意識障礙。

二、其他相關病史

1.藥物過敏史、手術史、傳染病史、外傷史等。

2.有無類似發(fā)作史，家族史及遺傳史情況，煙酒嗜好，高血壓、糖尿病、心臟病史；慢性（某系統(tǒng)疾病）病史。兒童喂養(yǎng)史，女性月經史、婚育史。

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