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　　第十三章　　咳嗽與咳痰

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點(diǎn)精講】

干性咳嗽——急性或慢性咽峽炎、喉癌、急性支氣管炎初期、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發(fā)性肺動脈高壓、二尖瓣狹窄等，及使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）。

濕性咳嗽——慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎、肺膿腫和空洞型肺結(jié)核等。

聲音嘶啞——聲帶的炎癥或腫瘤壓迫喉返神經(jīng)所致。

雞鳴樣咳嗽——連續(xù)陣發(fā)性劇咳伴有高調(diào)吸氣回聲，多見于百日咳、氣管受壓、會厭或喉部疾患。

金屬音咳嗽——縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管所致。

聲音低微或無力——嚴(yán)重肺氣腫、聲帶麻痹及極度衰弱者。

伴隨癥狀

伴發(fā)熱：多見于急性呼吸道感染、肺結(jié)核、胸膜炎等。

伴胸痛：常見于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、肺栓塞和自發(fā)性氣胸等。

伴呼吸困難：見于喉水腫、喉腫瘤、支氣管哮喘、COPD、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸、肺水腫（左心衰竭）、氣管或支氣管異物。

伴咯血：常見于支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺膿腫、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄等。

伴大量膿痰：常見于支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、肺囊腫合并感染。

伴有哮鳴音：多見于支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎、心源性哮喘、氣管與支氣管異物等；當(dāng)支氣管肺癌引起氣管與支氣管不完全阻塞時(shí)可出現(xiàn)局限性分布的哮鳴音。

伴有杵狀指(趾)：常見于支氣管擴(kuò)張、慢性肺膿腫、支氣管肺癌和膿胸等。

咳痰的性質(zhì)

白色泡沫黏液痰——支氣管炎和支氣管哮喘。

黃色膿樣痰——化膿性感染所致。

粉紅色泡沫痰——肺水腫的特征。

鐵銹色痰——肺炎雙球菌引起的大葉性肺炎的典型特點(diǎn)。

黑色或灰白色痰——煤塵肺和各種硅沉著病。

紅色膠樣痰——支氣管肺癌、肺炎克雷伯菌肺炎。

果醬樣痰——肺吸蟲病的典型表現(xiàn)之一。

大量稀薄痰——肺泡細(xì)胞癌的特征。

大量膿性泡沫痰——肺膿腫和支氣管擴(kuò)張的典型特點(diǎn)。

清水樣痰伴有“粉皮”樣囊壁——肺包囊蟲病臨床診斷的重要依據(jù)。

診療思路

1.明確咳嗽、咳痰的性質(zhì)及特點(diǎn)；

2.根據(jù)伴隨癥狀排除診斷尋找病因；

3.詳細(xì)查體并行必要輔助檢查：血常規(guī)檢查、指尖氧飽和度和胸片的檢查、結(jié)核和HIV感染的檢查、肺功能（哮喘、COPD）；鼻竇部CT（鼻竇疾?。?；食管pH監(jiān)測（胃食管反流?。?；痰培養(yǎng)（結(jié)核等感染性疾?。惶导?xì)胞學(xué)檢查、胸部CT、支氣管鏡（惡性腫瘤）等。

【危險(xiǎn)信號】呼吸困難、咯血、體重下降、結(jié)核或HIV感染的危險(xiǎn)因素、淋巴結(jié)腫大。

4.處理原則

治療咳嗽主要是治療原發(fā)病。謹(jǐn)慎使用鎮(zhèn)咳劑。

鎮(zhèn)咳藥——右美沙芬和可待因；

祛痰藥——愈創(chuàng)甘油醚、溴己新、吐根；

霧化吸入可能有助于排痰。

支氣管舒張劑——沙丁胺醇、異丙托溴銨、糖皮質(zhì)激素吸入劑。

5.有危險(xiǎn)信號；診斷不明確或治療效果不佳；疑有結(jié)核或腫瘤；懷疑哮喘、胃食管反流、鼻竇炎等需明確診斷；患者或其家屬要求。及時(shí)轉(zhuǎn)診。

【進(jìn)階攻略】

此知識點(diǎn)為非常重要的知識點(diǎn)，必須掌握。

【易錯易混淆辨析】

咳痰的性質(zhì)

白色泡沫黏液痰：多見于支氣管炎和支氣管哮喘。

粉紅色泡沫痰：肺水腫的特征。

鐵銹色痰：肺炎雙球菌引起的大葉性肺炎的典型特點(diǎn)。

紅色膠樣痰：見于支氣管肺癌、肺炎克雷伯菌肺炎。

大量膿性泡沫痰：肺膿腫和支氣管擴(kuò)張的典型特點(diǎn)。

【知識點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.咳嗽但無痰可見于

A.急性支氣管炎

B.慢性支氣管炎

C.支氣管擴(kuò)張

D.氣胸

E.支氣管內(nèi)膜結(jié)核

2.刺激性咳嗽不常見于下列哪項(xiàng)

A.咽喉炎

B.肺膿腫

C.二尖瓣狹窄

D.支氣管異物

E.喉癌

【知識點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】咳嗽一般均伴咳痰，咳痰是通過咳嗽動作將呼吸道內(nèi)病理性分泌物排出口腔外的病態(tài)現(xiàn)象。因?yàn)?a href="http://genyda.com/jibing/qixiong/" target="_blank" title="氣胸" class="hotLink">氣胸時(shí)呼吸道內(nèi)無病理性分泌物，所以雖有咳嗽，但無咳痰。而其余疾病均于呼吸道內(nèi)有病理性分泌物，所以均有咳嗽伴咳痰。

2.B

【答案解析】干咳或刺激性咳嗽常見于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發(fā)性肺動脈高壓以及二尖瓣狹窄等。

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