開展社區(qū)慢性病患者的隨訪管理工作，是提高患者生活質(zhì)量、控制疾病進展的重要措施。具體可以從以下幾個方面入手：
1. 建立詳細的個人健康檔案：為每位慢性病患者建立包括個人信息、疾病史、治療方案、藥物使用情況等在內(nèi)的詳細健康檔案。這有助于醫(yī)生全面了解患者的狀況，制定個性化的健康管理計劃。
2. 制定個性化隨訪計劃：根據(jù)患者的具體病情和需求，定期安排復查或電話隨訪，及時調(diào)整治療方案。對于行動不便的老年人或者病情較為嚴重的患者，可以考慮提供上門服務。
3. 提供健康教育和支持：通過組織講座、發(fā)放宣傳資料等方式，向慢性病患者普及疾病防治知識，增強其自我管理能力。同時也要關注患者的心理狀態(tài)，必要時給予心理疏導或轉(zhuǎn)介專業(yè)機構進行咨詢。
4. 加強團隊合作：社區(qū)衛(wèi)生服務中心應與上級醫(yī)院建立良好的合作關系，在遇到疑難雜癥時能夠及時獲得技術支持；此外，還可以聯(lián)合社會工作者、志愿者等力量共同參與慢性病管理工作中來。
5. 利用信息技術手段：利用移動醫(yī)療平臺或應用程序，方便患者在線查詢健康信息、預約掛號、咨詢醫(yī)生等問題。同時也可以通過這些工具收集患者的日常監(jiān)測數(shù)據(jù)（如血壓、血糖值等），以便于醫(yī)生更好地掌握病情變化。
6. 持續(xù)評估和改進服務質(zhì)量：定期對隨訪管理工作的效果進行評價，并根據(jù)反饋不斷優(yōu)化流程和服務內(nèi)容，確保能夠滿足患者的需求。

總之，社區(qū)慢性病患者隨訪管理工作是一項系統(tǒng)工程，需要多方面的共同努力才能取得良好的成效。