“住院病歷書寫內(nèi)容及要求”相信是準(zhǔn)備參加醫(yī)學(xué)生崗前培訓(xùn)的朋友比較關(guān)注的事情，為此，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理內(nèi)容如下：

住院病歷書寫內(nèi)容及要求

1、住院病歷的每項內(nèi)容書寫必須嚴(yán)格按照要求認(rèn)真書寫，不得獨(dú)立創(chuàng)造、增加或減少書寫項目。

2、按照住院病歷書寫時限要求及時完成病歷書寫內(nèi)容。

3、打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

4、住院電子病歷每項內(nèi)容書寫完成簽字后，必須及時打印病歷內(nèi)容，并放在紙質(zhì)病歷夾內(nèi)，避免出現(xiàn)醫(yī)療糾紛封 存病歷時違反病歷書寫時限規(guī)定而舉證不能。

5、住院期間的病歷，按規(guī)定只能提供給醫(yī)療鑒定、司法鑒定、傷殘鑒定及申請大額救助時使用，使用時由臨床護(hù)士將病歷送到病案室，與病案室專人交接復(fù)印后取回。

6、患者住院后未發(fā)生費(fèi)用，提出退院的可以不形成病歷，由科主任或護(hù)士長在病歷首頁上寫明退院原因并簽字，將病案首頁返還到病案室登記并重新啟用病案號。

7、病歷書寫必須客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。表達(dá)準(zhǔn)確、標(biāo)點及術(shù)語準(zhǔn)確、語言通順、重點突出、主次分明。嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。

8、實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員不能書寫的病歷內(nèi)容包括入院記錄、表格式住院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重討論記錄及會診記錄；實習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。

9、當(dāng)患方向醫(yī)院提出更正病歷中患者姓名、年齡或住址等基本情況時，不需要在病歷上進(jìn)行更正，應(yīng)通知患方向 經(jīng)治醫(yī)生提交患者的身份證原件和更正申請，核對后開出更正證明即可，身份證復(fù)印件、更正申請要粘貼在病歷的封底處。

10、病歷中不允許任何代寫病歷和代上級醫(yī)師簽字的現(xiàn)象，各項記錄結(jié)束時，簽署本人的全名，字跡清晰易辨。

11、對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、用藥、特殊治療、手術(shù)、試驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人或其他委托代理人員簽署同意協(xié)議書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者， 在法定代理人或授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者的近親屬簽署協(xié)議書，并及時記錄；患者無近親屬或患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意協(xié)議書。

12、上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄

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