為幫助大家復習臨床醫(yī)師分階段考試,醫(yī)學教育網(wǎng)編輯搜集整理溶血性鏈球菌和肺炎球菌引起的疾病,希望對大家掌握知識點有幫助。
二者均為G(+)球菌,鏈球菌根據(jù)溶血能力可分甲型溶血性鏈球菌(又稱草綠色鏈球菌),乙型溶血性鏈球菌和丙型鏈球菌。丙型不溶血。Lancefield根據(jù)抗原結(jié)構(gòu)將乙型溶血性鏈球菌又分為A~T18個族,每個族又因表面抗原不同可分多個不同型,以A族對人致病的多,可引起扁桃體炎、猩紅熱、皮膚感染、腎小球腎炎及風濕熱等。
肺炎球菌過去稱肺炎雙球菌,其外面的多糖莢膜層,可保護細菌免受機體吞噬細胞的吞噬和體液中一些殺菌因素的影響。因此,有莢膜的肺炎球菌有毒力和致病性,失去莢膜則毒力減低或喪失。肺炎球菌可引起肺炎,胸膜炎等。近年來由于抗生素的應用,典型的大葉肺炎已少見。
(一)急性扁桃體炎 是由溶血性鏈球菌引起的急性感染,亦可由肺炎球菌或葡萄球菌引起。發(fā)病以冬、春季多見,易感者為20歲以下的青年和兒童。由于病原菌種類多,故??煞锤舶l(fā)作。
1.臨床表現(xiàn) 發(fā)冷、發(fā)熱、咽痛、吞咽時加重,伴頭痛、惡心、全身不適等。檢查雙側(cè)扁桃體充血、腫大并有黃白色滲出物,有時在扁桃體表面融合成片易拭去。頸及頜下淋巴結(jié)常腫大,有壓痛。恢復期有并發(fā)風濕熱及腎炎的可能。
2.實驗室檢查 血白細胞增多,中性粒細胞也增高,尿中有少量蛋白及管型。咽拭子培養(yǎng)有溶血性鏈球菌。抗鏈球菌溶血素“O”在恢復期較急性期明顯升高。
3.診斷 根據(jù)癥狀和體征診斷一般無困難,但需和咽白喉、傳染性單核細胞增多癥鑒別。前者起病緩,熱度稍低,扁桃體及咽部假膜呈灰白色不易拭去,剝離時有出血,咽拭子涂片及培養(yǎng)有助區(qū)別。后者病因系EBV(Epstein-Barr virus)或CMV(巨細胞病毒),發(fā)熱持續(xù)時間較長,全身淋巴結(jié)腫大,以頸及頜下為顯著,咽部扁桃體充血腫大,咽痛顯著,很少有膿性滲出物,對抗生素治療無反應,周圍血象有異型淋巴細胞增多,嗜異型凝集試驗陽性。
(二)猩紅熱 一年四季均可發(fā)病,但以冬、春季較多。主要由呼吸道傳播,兒童多見。鏈球菌侵入咽喉部或扁桃體引起局部炎癥,亦可形成扁桃體周圍膿腫。該菌產(chǎn)生的紅斑毒素由局部進入血循環(huán)引起發(fā)熱,全身癥狀及皮疹,亦可引起內(nèi)臟間質(zhì)的血管周圍炎致心肌及腎出現(xiàn)炎變。有些病人在溶血性鏈球菌感染后2~3周,出現(xiàn)心、腎、關節(jié)滑膜處非化膿性炎癥,臨床出現(xiàn)急性腎小球腎炎、風濕熱及多發(fā)關節(jié)炎,目前認為這是一種變態(tài)反應性疾病。
1.臨床表現(xiàn) 一般經(jīng)2~4天潛伏期,起病急,有發(fā)熱、咽痛、頭痛,24h后全身皮膚出現(xiàn)充血性皮疹,從頸面部開始延及上胸、四肢。典型的皮疹為充血的基礎上有針頭大小稍隆起的丘疹,捫之有細砂樣感覺。皮膚皺折處皮疹密集形成帕氏線(Pastia線),口周皮膚蒼白。出疹后2~3天,有草莓樣舌,頸及頜下淋巴結(jié)腫大有壓痛。約經(jīng)3~4天皮疹出齊后開始退熱。一周自先于面頸部皮膚脫屑,皮疹嚴重處有大片脫皮。
2.實驗室檢查 血白細胞及中性粒細胞增多,尿中有少量蛋白、紅細胞及管型。咽拭子培養(yǎng)及涂片可見革蘭陽性鏈球菌。
3.診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)一般不太困難,有時需和風疹、麻疹及藥物疹相鑒別。風疹耳后及枕部淋巴結(jié)腫大且血白細胞減少,臨床癥狀相對較輕。麻疹出疹是第4天,為斑丘疹,疹間皮膚正常,有科波力克斑。而藥物疹常有用藥史,停藥后皮疹好轉(zhuǎn)。
(三)肺部感染 最常見的肺炎是由肺炎球菌引起的,該菌外面有一高分子多糖聚合體莢膜,有特異性及抗原性。莢膜保護細菌不被吞噬,又能促使細菌在體內(nèi)繁殖致病。約30~70%的健康人鼻咽部帶此菌。機體受病毒感染引起上感或受寒、疲勞、饑餓、酒后全身抵抗力減弱,使白細胞吞噬作用和免疫反應削弱,肺炎球菌乘機侵入肺泡導致發(fā)病。自青霉素等問世以來,典型的大葉肺炎已少見。
1.臨床表現(xiàn) 起病急,常見寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛、咳血痰或鐵銹色痰,體溫呈弛張或稽留熱,伴頭痛、全身肌肉酸痛,呼吸急促。如病變范圍廣,可有缺氧發(fā)紺的表現(xiàn),有時炎癥在右下肺,涉及橫膈,可表現(xiàn)右上腹痛。體檢見口唇周圍有單純皰疹,肺部可發(fā)現(xiàn)局部叩濁,語顫增強,支氣管呼吸音及濕啰音,偶有合并胸膜炎、胸腔積液的體征。
2.實驗室檢查 血白細胞及中性粒細胞顯著增加,痰涂片革蘭染色可見陽性球菌,痰或血培養(yǎng)陽性,有肺炎球菌。胸透或胸片可見肺野片狀陰影或伴有胸腔積液。
3.診斷 結(jié)合臨床表現(xiàn)及胸片等可以確診為肺炎。但病原菌須經(jīng)痰涂片或培養(yǎng)確立,因為不同菌引起的肺炎臨床表現(xiàn)相似。
(四)化膿性腦膜炎 常見繼發(fā)于肺炎、中耳炎及顱外傷,以肺炎球菌多見,亦有金葡菌、流感桿菌、腦膜炎球菌等引起。多數(shù)有敗血癥、細菌由原發(fā)病灶經(jīng)血循環(huán)侵入腦膜,顱外傷時可由創(chuàng)傷或鼻咽部骨折處侵入腦膜。
1.臨床表現(xiàn) 病情重篤,毒血癥癥狀明顯,寒戰(zhàn)、高熱外,頭痛顯著,伴惡心、噴射樣嘔吐,神志模糊或譫妄昏迷。體檢有腦膜刺激征。為明確診斷需作腰椎穿刺,如臨床頭痛劇烈,估計顱內(nèi)壓很高時,為避免腰穿過程中出現(xiàn)腦疝,宜先用20%甘露醇250ml靜注(30min內(nèi)注完)脫水后再穿刺。
2.實驗室檢查 血白細胞和中性粒細胞升高明顯,可有核左移及中毒性顆粒。腦脊液混濁,白細胞明顯增多,以多核白細胞為主;腦脊液生化檢查糖明顯降低,氯化物稍低,蛋白增高;涂片可見白細胞內(nèi)、外均有革蘭陽性球菌,腦脊液培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)肺炎球菌。
3.診斷 主要根據(jù)病史及臨床表現(xiàn),腦脊液的各項檢查有助于和病毒性、結(jié)核性腦膜炎相鑒別。
(五)敗血癥 不如金葡菌敗血癥多見,臨床表現(xiàn)等均與之相似,僅血培養(yǎng)病原菌不同。