現(xiàn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱

身份證號(hào)

原證書號(hào)

申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)內(nèi)容

醫(yī)師資格證書□     醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書□

申請(qǐng)?jiān)蛘f(shuō)明：

證件丟失

是否已登報(bào)聲明作廢（是），刊名（   ），時(shí)間（   年 月 日）

所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗摹鮾?nèi)打“√”）

□ 1、江蘇省申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)醫(yī)師資格/醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書申請(qǐng)表

□ 2、報(bào)紙刊登的遺失聲明；

□ 3、申請(qǐng)人身份證明(驗(yàn)原件、交復(fù)印件)；

□ 4、遺失醫(yī)師資格證書/醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書之一者，提交其中一本證書原件；

□ 5、近期一寸免冠正面半身彩色照片2張。

本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容及所附材料均真實(shí)、合法、有效，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處或侵權(quán)行為，我本人愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此所造成的一切后果。

申請(qǐng)人

(簽字)

年 月 日

市級(jí)衛(wèi)生行政部門審核意見(jiàn)：

（蓋 章）

審核人簽名：     年   月   日

省醫(yī)考辦

意見(jiàn)：

同意補(bǔ)發(fā)，新證書號(hào)碼為：

（蓋章）

審核發(fā)證人簽名：         年   月   日