5月24日,在由健康界傳媒與北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院聯(lián)合主辦的“發(fā)現(xiàn)最佳醫(yī)療實(shí)踐——21世紀(jì)醫(yī)院院長峰會?2014”上,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會體制改革司司長梁萬年透露:“我們正在研究起草縣級公立醫(yī)院改革評價指標(biāo)體系,衡量改革是否成功,相關(guān)文件將于近期下發(fā)。”
當(dāng)下,我國公立醫(yī)院改革分別從城市公立醫(yī)院和縣級公立醫(yī)院兩頭并進(jìn)。全國已經(jīng)有34個城市分批推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)。梁萬年表示,城市公立醫(yī)院改革要在城市區(qū)域范圍內(nèi),構(gòu)建一個有效的服務(wù)體系,區(qū)分好政府和市場的責(zé)任,真正形成分級診療的就醫(yī)新秩序。“同時,城區(qū)醫(yī)療資源的配置得以優(yōu)化,公共衛(wèi)生的功能得以加強(qiáng),區(qū)域內(nèi)人群的健康指標(biāo)得到真正的改善,老百姓的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)真正下降。這是我們評價改革的幾項(xiàng)重要標(biāo)準(zhǔn)。我們正在研究制定公立醫(yī)院改革的具體實(shí)施意見,給這34個試點(diǎn)城市劃定目標(biāo),包括它們必須要做哪些改革、秉行什么原則。”
在縣級公立醫(yī)院改革方面,今年全國已超過50%的試點(diǎn)縣進(jìn)行了改革。2015年,縣級公立醫(yī)院改革將全部推開。梁萬年指出,此次縣級公立醫(yī)院改革的一個核心問題是體制機(jī)制的改革,改革成效的判斷標(biāo)準(zhǔn)是縣級公立醫(yī)院的公益性是否回歸,老百姓的健康問題是否大部分在區(qū)域內(nèi)解決,醫(yī)護(hù)人員的積極性是否得到了調(diào)動。“改革的評價標(biāo)準(zhǔn)不是看醫(yī)院有多少教授和專家,不是看床位有多少,不是看住院病人多少,而是看縣級公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)程度、政府職責(zé)的完成程度、老百姓滿意程度、老百姓費(fèi)用負(fù)擔(dān)程度。這和傳統(tǒng)的指標(biāo)有很大差別。”
在梁萬年看來,隨著改革推進(jìn),公立醫(yī)院院長、醫(yī)生的評價也應(yīng)該發(fā)生變化。“評價院長的最核心指標(biāo)是看他對政府意志的實(shí)現(xiàn)程度,要看醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)程度。對于評價醫(yī)生來說,一定要擯棄拿技術(shù)性工作來單獨(dú)評價醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)。”
公立醫(yī)院不能包打天下
“公立醫(yī)院改革的核心理念,是要變革現(xiàn)有公立醫(yī)院的逐利機(jī)制,讓公立醫(yī)院從逐利機(jī)制上回歸公益性,調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)生積極性,保障可持續(xù)發(fā)展,建立新的運(yùn)行機(jī)制。”梁萬年說,與此同時,要強(qiáng)化公立醫(yī)院的功能定位、上下聯(lián)動、能力建設(shè),真正滿足政府必須履行的、向民眾提供基本醫(yī)療服務(wù)的最基本任務(wù)。
公立醫(yī)院改革的首要重點(diǎn)是明確功能定位。“公立醫(yī)院到底是干什么的?不同級別的公立醫(yī)院應(yīng)該承擔(dān)什么樣的職責(zé)?公立醫(yī)院不能包打天下,該放給社會的一定要放給社會。如果公立醫(yī)院什么都干,公立醫(yī)院的定位就不清晰,我國所謂最佳的醫(yī)療服務(wù)體系也難以建立。”梁萬年指出,無論是什么級別的公立醫(yī)院,其核心功能是提供基本醫(yī)療服務(wù)。“為什么8000張床位的公立醫(yī)院不是最好的醫(yī)療實(shí)踐?醫(yī)院盲目擴(kuò)張、無序擴(kuò)張,最終的結(jié)果是醫(yī)院看上去好了,但整個醫(yī)療服務(wù)體系效率變低,老百姓的就醫(yī)負(fù)擔(dān)也上去了。”
梁萬年還表示,公立醫(yī)院改革必須以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié),取消藥品加成,以此拉動人事分配、管理、評價等綜合改革。“藥品加成取消后,要建立合理的補(bǔ)償機(jī)制,通過政府補(bǔ)助、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格、加強(qiáng)醫(yī)院運(yùn)行監(jiān)管和成本控制來實(shí)現(xiàn)。”
在他看來,調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格在補(bǔ)償機(jī)制中發(fā)揮了重要作用,“總體來看,一定要遵循‘總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位’這16字原則,在醫(yī)院總收入保持不變的情況下,真正把藥品、耗材、檢查的費(fèi)用降低,大幅度提升反映醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價值,標(biāo)志就是醫(yī)院現(xiàn)在的收入結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。”
梁萬年稱,現(xiàn)在醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)中,有60%、70%來自藥品和耗材,“要把這部分收入壓到30%以下,把醫(yī)療服務(wù)價格提升到60%以上。醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整是公立醫(yī)院改革的突破點(diǎn),其中,增加的費(fèi)用部分要和醫(yī)保支付相銜接,老百姓的負(fù)擔(dān)不增加。”
為醫(yī)生自由流動做準(zhǔn)備
十八屆三中全會特別提出,要建立符合行業(yè)特點(diǎn)的人事、薪酬制度。
梁萬年表示,今年推出的縣級公立醫(yī)院改革特別提出,實(shí)行編制備案制度,“這是從身份管理逐漸走向崗位管理,定崗不定人,能進(jìn)能出、能上能下。在此基礎(chǔ)上,要健全醫(yī)療衛(wèi)生人員的社會保障體系,逐漸讓醫(yī)務(wù)人員從單位人變成社會人,讓醫(yī)生的自由流動有強(qiáng)大的保證。人事制度的改革不推動,其他改革就很難推動起來。”
據(jù)梁萬年透露,相關(guān)部門正在制定醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革。目前各地探索的形式有年薪制、薪酬總額控制、全員預(yù)算管理等。“總體要求是要讓醫(yī)務(wù)人員有尊嚴(yán)。他們有一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ),才能有尊嚴(yán)。醫(yī)生薪酬制度改革是改革的重要環(huán)節(jié),必須要承認(rèn)醫(yī)務(wù)人員的特殊性,要承認(rèn)醫(yī)療行業(yè)是一個高風(fēng)險、高情感、終身學(xué)習(xí)、要求硬的行業(yè)。醫(yī)務(wù)人員的薪酬必須要適當(dāng)?shù)靥岣撸托袠I(yè)風(fēng)險、貢獻(xiàn)相適應(yīng)。”
怎么評價院長與醫(yī)生
梁萬年透露,隨著改革發(fā)展,公立醫(yī)院院長、醫(yī)生的評價制度也應(yīng)該發(fā)生變化。
從院長層面來說,今后公立醫(yī)院的院長要推行聘用制、職業(yè)化和現(xiàn)代化。“不是誰都可以來做院長。大專家就能做院長嗎?不是這回事。”梁萬年強(qiáng)調(diào),“評價院長最核心的標(biāo)準(zhǔn)是看他對政府意志的實(shí)現(xiàn)程度,要看醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)程度;而評價公立醫(yī)院的最核心標(biāo)準(zhǔn)是公益性的程度,老百姓的滿意度,醫(yī)療費(fèi)用的控制。”
從醫(yī)生層面來說,梁萬年指出,“一定要擯棄拿技術(shù)性工作來單獨(dú)評價醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)。以前,一個醫(yī)生從技術(shù)層面評價、從治愈醫(yī)學(xué)層面評價、從生物醫(yī)學(xué)層面評價,就是博導(dǎo)、就是好醫(yī)生。但是,這個理念必須要深刻變革。”
他表示,要用五星級評價標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)生,衡量醫(yī)生的價值。“這五星級標(biāo)準(zhǔn)就是:有效的治療者,有效的咨詢者,有效的協(xié)調(diào)者,有效的健康管理者,有效的健康理財人。這是國際上公認(rèn)的公立醫(yī)院醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)。”
內(nèi)外監(jiān)管兩手抓
隨著改革推進(jìn),梁萬年強(qiáng)調(diào),必須建立現(xiàn)代監(jiān)管運(yùn)營制度。“這可以分為兩個層面:首先是公立醫(yī)院外部治理,包括如何政事分開,如何理清政府和醫(yī)院的管理。政府這只手該伸的要伸出去,該收的要收回來。宏觀的醫(yī)院發(fā)展,醫(yī)院要收回來。”
其次是醫(yī)院內(nèi)部治理。梁萬年表示,“這主要涉及法人治理結(jié)構(gòu)的建立,實(shí)施執(zhí)行、決策和監(jiān)督相互制約、相互補(bǔ)充的治理格局。”
梁萬年認(rèn)為,在監(jiān)管方面,政府對公立醫(yī)院的監(jiān)管體系、監(jiān)管方式、監(jiān)管理念都要發(fā)生變化,甚至監(jiān)管的組織構(gòu)架重建都顯得十分重要,當(dāng)前監(jiān)管的信息化是最薄弱的環(huán)節(jié),“沒有信息化,監(jiān)管就無從談起。”
發(fā)展社會力量辦醫(yī)
梁萬年表示,社會辦醫(yī)也是今后醫(yī)改的重中之重。“我們都鼓勵社會資本辦醫(yī),無論是營利性和非營利性的,但特別支持社會力量對公立醫(yī)院的公益性投入,特別支持社會力量舉辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),特別支持社會力量和公立醫(yī)院錯位發(fā)展,向滿足多層次、多樣化的高端服務(wù),向康復(fù)、護(hù)理、養(yǎng)老等薄弱領(lǐng)域發(fā)展。”
按照“十二五”規(guī)劃的要求,到2015年末,我國社會資本辦醫(yī)床位數(shù)和服務(wù)量都要達(dá)到總量的20%.“達(dá)到這個目標(biāo),要去掉一切不平等的待遇,包括理念、稅收、價格、學(xué)科建設(shè)等方面。”梁萬年坦言,“最終,中國仍然要堅(jiān)持整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系以非營利性醫(yī)院為主體、營利性醫(yī)院為補(bǔ)充,公立醫(yī)院為主導(dǎo),多種辦醫(yī)形式共同發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。這個原則是不能變的。”
基本醫(yī)保不能做太大
梁萬年表示,除了公立醫(yī)院改革、社會資本辦醫(yī),健全全民醫(yī)保體系是醫(yī)改的方向,醫(yī)保體系當(dāng)中又分為四層樓:
第一層樓是醫(yī)療救助和疾病應(yīng)急救助,這是對弱勢人群的底線保障。
第二層樓是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合三項(xiàng)保險制度。他表示,今后要逐漸探索合適的管理體制,從籌資到支付,把關(guān)節(jié)打通。
第三層樓是建立補(bǔ)充醫(yī)療保險。梁萬年說,“這部分主要關(guān)注點(diǎn)在于大病保險,比如原衛(wèi)生部推行的22個重大疾病保險就是一個例子。新農(nóng)合利用結(jié)余基金,也建立了大病保險機(jī)制。”
第四層樓是商業(yè)醫(yī)療保險。在梁萬年看來,應(yīng)該大力發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險。“只有如此,我們的社會力量辦醫(yī)才有可靠的保障。”
梁萬年總結(jié)指出,每一層樓都要建立有效的分工機(jī)制,要聯(lián)通和銜接,功能要互補(bǔ)。“基本醫(yī)保不能做得太大,否則其他保險的生存空間就壓縮了,但是也不能有空白,要守住底線。”
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