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醫(yī)師變更體檢表

2014-09-23 11:24 　來源：醫(yī)學教育網  　　打印 | 收藏 |
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醫(yī)師變更體檢表：



姓 名		 　 性 別 　 出生年月 　 照片
身份證號 　 聯(lián)系電話 　
工作單位（畢業(yè)院校） 　
請您如實提供既往病史，如隱瞞病史責任自負。（在每一項后面打√）
如填寫“有”，請做詳盡描述。（包括：病種、分期、治療情況）
精神病 無□ 有□
癔癥 無□ 有□
吸食、注射毒品史 無□ 有□
慢性腎炎 無□ 有□
傳染性疾病 無□ 有□ 		癲癇病 無□有□
嚴重的神經官能癥 無□有□
器質性心臟病、心肌病 無□有□
尿毒癥 無□有□
影響肢體活動的神經系統(tǒng)疾病 無□有□
基本情況 身高 cm 體重 Kg 血壓 / mmHg 醫(yī)師簽字：
內科 呼吸系統(tǒng) 　 心臟 　 醫(yī)師意見：

簽字
神經系統(tǒng) 　 腹部器官 　
其他 　
外科 頸部   皮膚   醫(yī)師意見：

簽字
脊柱 　 四肢關節(jié) 　
其他
眼科 裸眼
視力		 左 矯正視力 左 色覺
功能		 左 醫(yī)師意見：

簽字
右 右 右
其他

耳鼻
喉科		 聽力 左耳 米 右耳 米 醫(yī)師意見：

簽字
唇腭 　 嗅覺 　
耳鼻咽喉 　 其他 　
胸部X線
正位片
醫(yī)師簽名：
化驗單粘貼處（必檢項目）
肝 功：（谷丙轉氨酶）
腎 功：（肌酐尿素氮）
乙肝兩對半：醫(yī)學|教育網搜集整理
丙肝：
　
體檢結論：醫(yī)學教|育網搜集整理


主檢醫(yī)師簽字：
體檢醫(yī)院公章：
年 月 日
                               

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