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執(zhí)業(yè)醫(yī)師情況登記表

2014-09-24 13:48  來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)    打印 | 收藏 |
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執(zhí)業(yè)醫(yī)師情況登記表:

1. 個人信息 照片
姓 名   性 別  
出生年月   籍 貫  
民 族   政治面貌  
學(xué)  歷   學(xué)  位  
專業(yè)技術(shù)資格   身份證號  
戶籍所在地 。▍^(qū)、市) 市(區(qū)、縣) 區(qū)(街道)
家庭詳細(xì)地址   郵政編碼:
聯(lián)系電話   電子郵箱  
2. 受聘前醫(yī)師資格相關(guān)信息
醫(yī)師資格證書編碼   發(fā)證時間  
執(zhí)業(yè)類別  □臨床 □公共衛(wèi)生 □口腔 □中醫(yī)
受聘前是否注冊執(zhí)業(yè)?  □是     □否
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼   發(fā)證時間  
執(zhí)業(yè)地點   執(zhí)業(yè)范圍  
3.受聘前3個月的工作狀況
□從事執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)相關(guān)工作 □在職,但沒有從事執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)相關(guān)工作
□已退休,沒有被重新聘用工作 □無業(yè)
如在從事執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)相關(guān)工作,工作單位為:
A □私立醫(yī)療機構(gòu),具體為下列:
□民營醫(yī)院   □個體診所 □其他,請注明        
B □政府主辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu),具體為下列:
□綜合醫(yī)院   □專科醫(yī)院    □工礦企業(yè)醫(yī)院(醫(yī)務(wù)室)
□慢性病防治所 □疾病預(yù)防控制中心 □其他,請注明        
如在政府主辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作,工作身份為: 
□正式職工  □臨時聘用人員 □退休,被重新聘用人員www.med126.com
4. 教育培訓(xùn)情況(從初中填起,含進修和培訓(xùn))
起始年月 終止年月 所在院校 專業(yè) 學(xué)位
     

 


 
5. 工作經(jīng)歷
起始年月 終止年月 工作單位 職稱 從事專業(yè)
         
6. 個人獎懲情況
 
7. 受聘醫(yī)師所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本情況
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱 。▍^(qū)、市) 市 縣 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院
通信地址   郵政編碼:
法人代表   聯(lián)系電話   傳真  
8. 受聘后注冊執(zhí)業(yè)情況
醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼   變更或注冊時間  
執(zhí)業(yè)地點   執(zhí)業(yè)范圍  

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