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執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證變更表：
醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表 |
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姓 名：_______________________________________ |
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醫(yī) 師 資 格 級(jí)別： _________執(zhí)業(yè)醫(yī)師/執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師______________________________ |
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類別：____臨床/中醫(yī)/口腔/公共衛(wèi)生___________________________________ |
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醫(yī)師資格證書(shū) 編碼：_______________________________________ |
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原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū) 編碼：_______________________________________ |
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填 表 時(shí) 間： 年 月 日 |
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中 華 人 民 共 和 國(guó) 衛(wèi) 生 部 監(jiān) 制 |
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| 姓 名 | 性 別 | 貼上 |
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| 出 生 年 月 | 民 族 | |||||||
| 學(xué) 歷 | 所 學(xué) 系、 專業(yè) |
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| 家庭地址及 郵 政 編 碼 |
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| 專業(yè)技術(shù)職務(wù)任 職 資 格 | 住院醫(yī)師/主治醫(yī)師/副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師 |
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| 身份證號(hào)碼 | ||||||||
| 原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名 稱及登記號(hào) |
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| 原執(zhí)業(yè) 機(jī)構(gòu)地址 |
郵 政 編 碼 |
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| 原執(zhí)業(yè) 級(jí)別 |
原執(zhí)業(yè)類別 | |||||||
| 獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資格 的時(shí)間 |
填紅本上日期 不是助理的別填 |
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| 獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時(shí)間 |
填紅本上日期 |
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| 何時(shí)何地因何 種原因受過(guò)何 種處罰或處分 |
無(wú) |
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| 個(gè) 人 工 作 經(jīng) 歷 | |||
| 時(shí) 間 | 單 位 | 技 術(shù) 職 務(wù) | 證 明 人 |
原單位 |
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| ***——至今 | 北京大學(xué)第三醫(yī)院 |
同上“任職資格” | 科主任/導(dǎo)師 |
| 身體和健 康狀況 |
良好（門(mén)診體檢章） |
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| 其它要說(shuō) 明的問(wèn)題 |
無(wú) |
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申 請(qǐng) 人 簽 字： 年 月 日 |
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| 擬變更注 冊(cè) 事項(xiàng) |
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| 變更注冊(cè) 理由 |
變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn) 申請(qǐng)人簽字： 年 月 日 |
| 原執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu) 意見(jiàn) |
印 章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 |
| 原執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)上級(jí)主 管部門(mén) 審批意見(jiàn) |
印 章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 |
| 原注冊(cè)衛(wèi)生行政部門(mén)審批意見(jiàn) | 印 章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 |
| 擬執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)意見(jiàn) |
級(jí)別：同封面 類別：同封面 擬聘用的科目 印 章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 |
| 擬執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)上級(jí)主 管部門(mén)審 批意見(jiàn) |
級(jí)別：同封面 類別：同封面 擬聘用的科目 印 章 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 |
| 衛(wèi)生行政 部門(mén)審批 意見(jiàn) |
最后一頁(yè)統(tǒng)統(tǒng)的不要填 執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)： 機(jī)構(gòu)地址及編碼： 級(jí) 別： 類 別： 聘 用 的 科 目： 印 章 負(fù) 責(zé) 人： 年 月 日 |
| 醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書(shū)編碼 |
執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理 |
執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 |
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