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臨床醫(yī)師實習(xí)報告

2014-10-23 10:21  來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)    打印 | 收藏 |
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臨床醫(yī)學(xué)實習(xí)后,感想諸多,實習(xí)活動已經(jīng)結(jié)束好長時間了,但是直到今天,實習(xí)留給我的思考還在腦子里面回想。我不知道那些感覺、那些思路要在我心里停留多長時間,也不知道這些思路留在心里面是好還是壞。自打有了那樣一些經(jīng)歷之后,整個人都有所變化,現(xiàn)在仿佛還在變化著。對我來說這次實習(xí)心得作業(yè)仿佛比以往任何一次作業(yè)都要困難,猶豫了很長時間不能下筆。腦子里面的東西從來沒有像現(xiàn)在這樣多,但是難以將它們定位。如果下面說得太亂,還希望大家見諒。

給我印象最深的是王教授講的“結(jié)合臨床量表治療強迫癥患者”。在那次課中,我第一次全面接觸到了如何謄寫患者病歷。

病歷的謄寫要體現(xiàn)以下幾個部分:

1.患者的一般情況。姓名,年齡,職業(yè),籍貫,住所等等。

2.主訴情況。即患者家屬提供的有關(guān)患者的情況。

3.患者的現(xiàn)病史;颊咛峁┑挠嘘P(guān)自己的現(xiàn)在患病情況。

4.患者的既往史;颊呋蚣覍偬峁┑挠嘘P(guān)患者以前患病的情況。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理特別注意要確定,患者是否有器質(zhì)性腦外傷,還要特別考慮患者是否有酒精依賴。

5.患者個人史。包含有順產(chǎn)與否,父母性格,生活環(huán)境,工作情況,學(xué)習(xí)情況,煙酒史,婚姻戀愛史,家族史等等。

6.精神科檢查。意識障礙檢查,感知覺障礙檢查,思維活動障礙檢查,注意力障礙檢查,記憶力障礙檢查,智力活動障礙檢查,有無自制力檢查,情緒情感活動障礙檢查,意志行為活動障礙檢查等等。

7.量表測評。B超檢驗報告,X光檢驗報告等等。

據(jù)王健老師介紹,全部報告要在72小時內(nèi)全部寫完,其中任何一項沒有完成,都要打回去從做,不能給患者確診。

這部分的病歷謄寫要求介紹,只占全部實習(xí)教學(xué)內(nèi)容的一小部分,醫(yī)學(xué)教,育網(wǎng)|搜集整理大概只用了不到三十分鐘的時間,但是我感覺它對我們醫(yī)師來講格外重要。它是醫(yī)師確診的主體思路,換句話說就是你醫(yī)師的思路落實到哪一步,才能給眼前的個案定性的問題。病歷的嚴(yán)謹(jǐn)與否能體現(xiàn)一個醫(yī)院,一個醫(yī)師醫(yī)術(shù)水平的高低。也嚴(yán)重關(guān)系到確診的準(zhǔn)確性,直接涉及患者的就診與治療,干系重大。

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