走近醫(yī)生中的“福爾摩斯”：病理醫(yī)師的一天

一份病理報(bào)告關(guān)乎病人的生死

在顯微鏡下，染色的病理切片像是切開的火龍果，面目猙獰的腫瘤細(xì)胞在顯微鏡下原形畢露。在北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院病理科的會(huì)議室里，北大腫瘤醫(yī)院病理科主任曹登峰操作著顯微鏡，熟練地更換病理切片。這是一臺(tái)能供10個(gè)人同時(shí)觀察切片的顯微鏡。顯微鏡下的病理圖像實(shí)時(shí)呈現(xiàn)在投影儀上，讓會(huì)議室里的其他醫(yī)生同步交流。

從上午8點(diǎn)半開始，在一個(gè)小時(shí)內(nèi)，科室多名醫(yī)生提供了近百?gòu)埐±砬衅?，包括疑難病理和教學(xué)分享病理。凡是疑惑不清的診斷，曹登峰當(dāng)下拍板，給出準(zhǔn)確清晰的診斷思路和結(jié)論，對(duì)于教學(xué)分享病理，曹登峰進(jìn)行詳細(xì)地講解和分析。

9點(diǎn)半，曹登峰結(jié)束了會(huì)診后，直奔二樓的婦科門診室。他應(yīng)約與婦科腫瘤主任高雨農(nóng)一起與患者談病情。27歲的小羅患有一側(cè)卵巢微乳頭型漿液性交界性腫瘤，跑了多家大醫(yī)院，診斷結(jié)果不同，讓她不知所措。高雨農(nóng)還特意叫來兩名年輕醫(yī)生，一起聽曹登峰分析病理報(bào)告和預(yù)后。曹登峰說，患者所患的腫瘤目前認(rèn)為是惡性度低的原位癌，沒有擴(kuò)散到卵巢外，預(yù)后很好?！叭绻悻F(xiàn)在50多歲，動(dòng)手術(shù)切對(duì)側(cè)卵巢。你現(xiàn)在還沒有孩子，可以先不切對(duì)側(cè)卵巢，也不用做化療，密切隨診，抓緊時(shí)間把孩子生了，以后再切除對(duì)側(cè)卵巢也不晚。”聽了他的分析，小羅一家人千恩萬謝地走了。

剛回辦公室，曹登峰就接到放療科的電話，要對(duì)一位58歲小細(xì)胞肺癌患者進(jìn)行確診。玻璃切片上只有病理號(hào)沒有患者姓名，需要病理報(bào)告進(jìn)行核實(shí)是否是這個(gè)患者的。檢查切片，發(fā)現(xiàn)切片不全，曹登峰馬上回電話要求患者帶來所有切片和原單位的病理報(bào)告。

一名年輕的病理醫(yī)生推門進(jìn)來，她拿著病理切片請(qǐng)曹登峰來確診。在他辦公室，放著一臺(tái)能供3人同時(shí)觀察的顯微鏡。她和曹登峰一起在鏡下觀察病變的形態(tài)?！斑@是一個(gè)原發(fā)性惡性骨巨細(xì)胞瘤，不是惡性纖維組織細(xì)胞瘤。長(zhǎng)在骨里面，形態(tài)很像，但是這個(gè)病人的病變局部有典型的骨巨細(xì)胞瘤，治療差別不是很大，但病理醫(yī)生的診斷一定要清楚，這關(guān)系到病人的預(yù)后。”曹登峰一邊看片一邊和醫(yī)生交流，這名年輕醫(yī)生若有所悟。

做冰凍切片，需要在半小時(shí)內(nèi)，提供診斷報(bào)告，為正在做手術(shù)的外科醫(yī)生明確診斷。打來電話的是第六手術(shù)室，影像和臨床都懷疑是癌，需要病理來確診。腫塊有3厘米，切的送檢組織太少，無法確診。他操起電話打往手術(shù)室，手術(shù)室說腫塊已經(jīng)全部切下馬上送到。

11點(diǎn)半，曹登峰趕往標(biāo)本取材室，戴好口罩和手套，拿起取材刀，仔細(xì)地觀察著切下的組織。他將病變組織切開，取一部分交給住院醫(yī)生和技術(shù)員，他們把組織放在兩個(gè)事先準(zhǔn)備好的表面涂以半流體的金屬托上，放到零下20攝氏度的冰凍切片機(jī)中，慢慢地半流體變成了固體把病變組織包繞。5分鐘后，技術(shù)員把冰凍的組織切成比紙還薄的薄片，粘在玻璃切片上，再經(jīng)過染色，4個(gè)冰凍切片就做好了。

曹登峰和住院醫(yī)生返回辦公室，在顯微鏡下一起反復(fù)觀察切片。“肺內(nèi)好多炎癥”、“不典型”、“確定是癌”。在診斷報(bào)告上寫道：“右肺下葉腫物：腺癌。”他鄭重地簽上名字。每天幾十臺(tái)手術(shù)，值冰凍的時(shí)候他要等到所有的手術(shù)結(jié)束才能下班，經(jīng)常夜里十一二點(diǎn)下班。曹登峰說：“病理醫(yī)生一份報(bào)告，有時(shí)候真是決定了病人的生死?！?/p>

一上午做200個(gè)切片

上午8點(diǎn)，四川成都市第三人民醫(yī)院病理科的譚洋醫(yī)師開始了一天的工作。

“當(dāng)天的切片要在下午才出來。所以，我們上午看的是頭天下午沒看完的切片。”譚洋取來一板切片和對(duì)應(yīng)的送檢單，靜靜地坐下來，調(diào)整好顯微鏡，眼鏡貼在目鏡上，手指來回調(diào)了幾下準(zhǔn)焦螺旋，仔細(xì)診斷。

這樣一坐就是一上午。譚洋說，4小時(shí)200個(gè)切片的工作量，相當(dāng)于臨床醫(yī)生看40～50個(gè)病人。

同事陳娟把一個(gè)不能確診的切片遞過來。長(zhǎng)時(shí)間的合作已十分默契，不需過多的語言交流，譚洋已明白該做什么。

“細(xì)胞有異型，不確定有沒有病變，要轉(zhuǎn)給上級(jí)醫(yī)生診斷?！弊T洋告訴記者。三醫(yī)院病理科診斷實(shí)行三級(jí)醫(yī)生診斷制度，初級(jí)醫(yī)生不能確診的留給上級(jí)醫(yī)生。

診斷是整個(gè)外檢流程中最難的一步，要求診斷醫(yī)生掌握組織學(xué)、基礎(chǔ)病理學(xué)、診斷病理學(xué)、解剖學(xué)等多門學(xué)科，并了解各種疾病的臨床處理方式。培養(yǎng)一個(gè)合格的病理醫(yī)生，至少需要7年時(shí)間。7年，如果花費(fèi)在其他行業(yè)上，可能別人都做上高管了，而他們才起步。

10點(diǎn)50分，來了一個(gè)急活：手術(shù)醫(yī)生送來一個(gè)肺部結(jié)節(jié)，要求做病理診斷。術(shù)中冷凍切片診斷是病理科的急診，要求在收到標(biāo)本30分鐘以內(nèi)發(fā)送報(bào)告，需要強(qiáng)大的技術(shù)支持和知識(shí)支撐。醫(yī)院要求只能由中級(jí)以上醫(yī)師操作。

“由于報(bào)告決定著手術(shù)臺(tái)上病人的進(jìn)一步治療方案，該切不該切、切除范圍大小都要靠一份冰凍報(bào)告做決斷。所以無論白天黑夜，抑或下雨下雪，甚至常常是半夜，只要有冷凍，一個(gè)電話他們就會(huì)在半小時(shí)內(nèi)到崗等待?！?/p>

譚洋趕忙換上隔離服，去制作切片?！傲夹圆∽儭薄ｊ惥旰妥T洋都松了口氣，發(fā)出診斷報(bào)告，午飯時(shí)間錯(cuò)過了，同事已把飯打回來。

陳娟是科室教學(xué)秘書，下午對(duì)科室里的規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行年終考核。譚洋則要取材。組織取材這可是個(gè)技術(shù)活，識(shí)得解剖位、識(shí)得術(shù)式、識(shí)得組織、認(rèn)得病變、取得到位。醫(yī)生們要忍受各種臟器、組織散發(fā)出的腥味和固定液的氣味對(duì)感官的刺激和對(duì)身體的傷害，尤其是有些胃腸標(biāo)本，常常還可以發(fā)現(xiàn)糞便、腐敗組織、異味體液等在里面。

組織取材完畢后，就可以上機(jī)脫水了，這一步是由自動(dòng)化的機(jī)器完成，包括固定、脫水、透明、浸蠟的過程，需要一整夜的時(shí)間。這些步驟完成之后，組織塊中的組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)就由石蠟支撐起來。

對(duì)于病理科醫(yī)生來說，按時(shí)下班成為一種奢侈?！拔覀冋嬗幸环N不食人間煙火的感覺?！弊T洋說。

頭暈眼疼是病理醫(yī)生的“標(biāo)配病”

早晨8點(diǎn)，南方醫(yī)院病理科副主任醫(yī)師周新華熟練地穿上白大褂。

根據(jù)每日值班分工，病理科醫(yī)生分別承擔(dān)“一線”和“二線”的工作職責(zé)?！耙痪€”醫(yī)生帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行標(biāo)本取樣，完成報(bào)告的第一部分——活檢組織的肉眼觀察；“二線”醫(yī)生則帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)生完成第二部分——敘述顯微鏡下觀察結(jié)果并給出診斷。最終診斷結(jié)果，由主任醫(yī)師復(fù)核簽字后發(fā)出。

穿好簡(jiǎn)單的防護(hù)服后，周新華走進(jìn)彌漫著福爾馬林氣味的標(biāo)本取樣室，和她的實(shí)習(xí)生們忙碌起來。待檢的大體標(biāo)本整齊地?cái)[放著，她熟練地操作著取材刀，“食管組織一塊，灰紅、灰白、表面有紅白相間的斑點(diǎn)、大小3×2.5×1.5厘米，取三盒?！彼逦貓?bào)告，旁邊的助手一位做好詳細(xì)記錄，另一位則協(xié)助取材。

3小時(shí)過去了，周新華顧不上喝一口水，戴上的口罩就沒有摘下來過。

12點(diǎn)30分，門鈴聲響起?！靶g(shù)中送檢，通知冰凍”，她吩咐實(shí)習(xí)醫(yī)生。這是剛從手術(shù)室送來的一位14歲患者的甲狀腺腫物，需要冰凍切片檢查，以快速明確病灶性質(zhì)，結(jié)果直接影響患者手術(shù)方式。

周新華觀察后，迅速取樣送至隔壁的冰凍切片室。標(biāo)本被放入急凍設(shè)備約5分鐘后凝固，病理技師調(diào)整好切片設(shè)備，小心翼翼地削下透亮如紙的組織裱在玻片上，經(jīng)迅速脫水，染色后即送“二線”鏡檢快速診斷。

“切片這活兒對(duì)技術(shù)要求特別高，必須切得有代表性、規(guī)格精確，稍不注意就會(huì)影響到鏡檢?！敝苄氯A說，“沒兩三年這么練，出不來成果?！?/p>

“一份冰凍報(bào)告從手術(shù)離體到報(bào)告發(fā)出，必須在30分鐘內(nèi)完成，外科醫(yī)師在手術(shù)臺(tái)等候病理結(jié)果，才能決定下一步手術(shù)方式，誰都馬虎不得。如診斷錯(cuò)誤，將給患者帶來難以彌補(bǔ)的損失。”周新華說。

待發(fā)送出“結(jié)節(jié)性甲狀腺腫”的病理診斷后，時(shí)間已經(jīng)接近下午1點(diǎn)，送至?xí)h室的盒飯不再熱乎，周新華這才停下來喝了點(diǎn)水，拍打拍打肩膀，揉了揉眼睛?！邦^暈、眼睛疼基本上是病理醫(yī)生的‘標(biāo)配病’。”她無奈地笑笑，“長(zhǎng)時(shí)間處在甲醛、二甲苯超標(biāo)的取樣室，還要接觸石蠟和各種酸堿。仔細(xì)取樣、盯著顯微鏡、對(duì)著電腦寫報(bào)告，眼睛看的都不是正常光線下的物體?！?/p>

簡(jiǎn)單快餐后，門鈴又響起了。“兩個(gè)冰凍！”技師在走廊里大聲通知，病理科又忙起來了。

周新華帶領(lǐng)8位實(shí)習(xí)醫(yī)生在會(huì)診室對(duì)上午的標(biāo)本進(jìn)行病理閱片。病灶表現(xiàn)千變?nèi)f化，只能不斷學(xué)習(xí)，提升醫(yī)生的判斷精確度，保證報(bào)告準(zhǔn)確性，使病人得到最佳診治。下午6點(diǎn)，他們看了約200個(gè)標(biāo)本。閱片結(jié)束后，周新華穿上防護(hù)服回到取樣室。

晚上8點(diǎn)，辦公室仍是燈火通明。周新華說：“你看這些覺得惡心吧？我們?cè)缇土?xí)慣啦，病理就是臟、累，但容不得馬虎，稍有偏差，后續(xù)治療方向就會(huì)出錯(cuò)。希望社會(huì)理解和尊重病理醫(yī)生?！?/p>