一個中國醫(yī)學(xué)生的掉隊

“前半程沒掉隊”他們是站在中國醫(yī)學(xué)教育金字塔尖的精英。

20世紀(jì)末，中國的大學(xué)轟轟烈烈兼并各大醫(yī)學(xué)院的時代，協(xié)和醫(yī)學(xué)院先后與中國頂尖的兩所大學(xué)合作，獲得了最優(yōu)秀的生源。比金華義高一年級的學(xué)長們，這樣形容自己的經(jīng)歷：收到北大的錄取通知書，在協(xié)和學(xué)了八年，最后拿到了清華的畢業(yè)證。

2001年，17歲的金華義考入清華大學(xué)，正值校方與北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院合作辦學(xué)。他申請調(diào)劑，來到了這所著名的醫(yī)學(xué)學(xué)府。班里同學(xué)都是高考的佼佼者，他們選擇學(xué)醫(yī)的理由，可以歸納為三點：聽從父母的安排，對醫(yī)者救死扶傷的向往，掙錢多。

初來乍到，他聽過一個廣為流傳的段子：每次人體解剖課考試前夕，學(xué)生們大多會交上一百元押金，去器材室租一個顱骨，睡前放在肚皮上反復(fù)摩挲，并把手伸到里面，熟悉各個骨頭之間的關(guān)聯(lián)。第二天醒來，拿著枕邊的骷髏頭繼續(xù)溫習(xí)。據(jù)說，臨考前顱骨往往供不應(yīng)求。而這些年頭已久的教學(xué)工具一旦稍有損壞，就會落得個“破壞公物”的罪名。

此后，“讀預(yù)科”、“嚴進嚴出”、“大查房”成為他耳邊的高頻詞。他適應(yīng)了福爾馬林刺鼻的味道，穿梭于各式各樣的人體骨骼和組織標(biāo)本之間，在擠滿學(xué)生的圖書館里，捧著一斤來重、磚頭般的專業(yè)書籍，開始苦讀。

“這不算什么?！苯鹑A義語氣平淡，“一般人肯定接受不了醫(yī)學(xué)生的生活狀態(tài)。”這位已經(jīng)28歲、在協(xié)和醫(yī)院工作了兩年的住院醫(yī)師解釋道。

早8點，從宿舍趕到學(xué)校上課；中午12點下課，飯后午休半小時；下午2點做實驗，經(jīng)常午夜1點才罷手；不做實驗的時候到圖書館看書，晚10點圖書館閉館，回到宿舍學(xué)習(xí)到12點。這是1936年，中國泌尿外科專家吳階平在協(xié)和讀一年級時的作息安排，而這個傳統(tǒng)保持到了現(xiàn)在。

“高淘汰率，小而精，長學(xué)制?！苯鹑A義這樣概括，“民國時期的老協(xié)和，吸收了當(dāng)時美國最先進的教學(xué)制度和行醫(yī)理念?！比缃瘢@種緊張的學(xué)習(xí)壓力，依然能從圖書館里一張張眼眶深陷，面色蒼白的年輕人臉上體現(xiàn)出來，他們稱此為“協(xié)和臉”。

讀完兩年生物學(xué)、化學(xué)的醫(yī)學(xué)預(yù)科，然后學(xué)習(xí)一年半生理、病理和藥理學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)；結(jié)束診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)等專業(yè)課程后，在醫(yī)院見習(xí)實習(xí)，做畢業(yè)科研課題金華義完成了近60門課程，在老師手把手的教導(dǎo)下學(xué)會了“望觸叩聽”，馬不停蹄地做實驗，學(xué)習(xí)寫病歷。最終，他“很幸運”地留在協(xié)和醫(yī)院，成為住院醫(yī)師。

第五年完成本科，第七年拿下碩士學(xué)位。到了第八年畢業(yè)時，班里一百多個同學(xué)，有十多人沒有拿到醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。

“有人到后來發(fā)現(xiàn)自己不想學(xué)醫(yī)，堅持不下去了；有些人想學(xué)，但達不到標(biāo)準(zhǔn)?！彼鏌o表情地解釋，“沒辦法，全世界醫(yī)學(xué)生一般苦，都是這么熬過來的?！?/p>

“完整的醫(yī)學(xué)教育包括醫(yī)學(xué)院教育和住院醫(yī)師培養(yǎng)兩個階段?！苯鹑A義認為，“前半程，我們至少沒有掉隊?！?/p>

在美國掉隊

一次美國之行讓他明白，這后半程的馬拉松，“可能一輩子都追不上了?！边@個一心想做外科大夫的住院醫(yī)師有點沮喪，“人家報考醫(yī)學(xué)院的心態(tài)很成熟，目的更明確，吃的苦卻比我們還要多?！?/p>

2008年，協(xié)和醫(yī)學(xué)院選出十個交換生，分別到美國和香港的醫(yī)學(xué)院觀摩。金華義去了哈佛醫(yī)學(xué)院的兩個教學(xué)醫(yī)院，花了兩個月時間與那里的學(xué)生進行交流。

哈佛的醫(yī)學(xué)授課分為兩種形式。一種與協(xié)和的教學(xué)模式類似，幾百人的大班教學(xué)。此外，還有三十多人的討論小組，針對病歷在課上發(fā)表見解。大小班的比例是三比一。在第四年快結(jié)束的時候，每個醫(yī)學(xué)生都可以選五花八門的選修課，甚至連催眠課程都有。這個時間段，有些學(xué)生選擇去歐洲或非洲進行醫(yī)學(xué)訪問，有些人選擇去哈佛附近的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》編輯部，體驗**醫(yī)學(xué)編輯的工作。

同時，美國大部分學(xué)校的附屬醫(yī)院，都有歷史悠久的研究所，醫(yī)學(xué)生可以提前做科研，畢業(yè)時就發(fā)表大量的論文，利于他們畢業(yè)后的出路。

“教育投入的差距，僅僅從30人的小班授課就可以推斷師資成本是協(xié)和300人授課的十倍啊。效果能一樣嗎？你上大課的時候沒開過小差嗎？”但最讓金華義驚訝的并不是這些，“醫(yī)學(xué)院臨床實踐方面我們相差還不是特別大，但他們的住院醫(yī)師培養(yǎng)實在太可怕了。”

醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后的醫(yī)學(xué)生，僅僅是半成品，做幾年住院醫(yī)師后，才能擁有獨立行醫(yī)的能力。

一個哈佛的住院醫(yī)師，向金華義描述了在美國學(xué)醫(yī)的過程：

本科非醫(yī)學(xué)專業(yè)讀大四時，因為羨慕醫(yī)生的高收入、高地位，他參加了“第二次高考”全國性的MCAT（申請攻讀北美醫(yī)學(xué)類院校的標(biāo)準(zhǔn)化考試）入學(xué)考試。經(jīng)過近五個小時的機考，他獲得了申請醫(yī)學(xué)院的資格。經(jīng)過幾千人的競爭，24歲的他進入哈佛醫(yī)學(xué)院。完成四年學(xué)業(yè)后，他選擇了外科的住院醫(yī)師培養(yǎng)，將花上五年進行畢業(yè)后教育。之后，他將面臨全美?？莆瘑T會組織的考試，如果通過，會獲得醫(yī)師執(zhí)照。完成這一切，他會擁有兩個選擇：留在醫(yī)學(xué)院進行學(xué)術(shù)研究；去醫(yī)院應(yīng)聘醫(yī)生，或開一個診所，過上“有錢人的日子”。

最艱難的時光莫過于住院醫(yī)師階段，每年工資不過4萬美元，一周卻要工作近100個小時。這五年他會“玩命的工作”。醫(yī)學(xué)院每年學(xué)費5萬，當(dāng)時他已經(jīng)欠下銀行20萬的債務(wù)。等他拿下醫(yī)師執(zhí)照，至少已經(jīng)33歲了，而這期間一旦有一門功課沒有通過，就會永遠失去從醫(yī)的機會。

不過這位外國同行滿不在乎地送了聳肩：“銀行很樂意向我貸款，當(dāng)上外科醫(yī)生后，一年收入就賺回來了?！?/p>

鑒于醫(yī)學(xué)院的高學(xué)費，美國政府會對每家醫(yī)學(xué)院的住院醫(yī)師投入10萬美元左右的資金，保障他們的生活。

一個美國外科住院醫(yī)師，要在培養(yǎng)年限內(nèi)完成500個手術(shù)的量才能畢業(yè)。金華義對此羨慕不已，在協(xié)和當(dāng)住院醫(yī)已經(jīng)第三年，他一共才做了不到三十個手術(shù)，而且連一次主刀都沒做過。

“他們醫(yī)學(xué)院的四年時光，幾乎完成了我們八年的學(xué)習(xí)量。以外科為例，他們用五年至七年，實現(xiàn)了我成為外科醫(yī)生后十多年才能達到的醫(yī)術(shù)能力?！?/p>

說完，他又不服氣地補上一句：“換做我在美國學(xué)醫(yī)，會比他們做得更好?！?/p>

源頭的投入

最近兩年，有二十多個住院醫(yī)師放棄了繼續(xù)留在協(xié)和的機會。

“不少人去新加坡當(dāng)了醫(yī)生?！苯鹑A義解釋著同學(xué)們離開的原因：手術(shù)實踐的機會少，掙得也少，一個月6000塊就算多了。用他的話說，新加坡條件再差，也不會“比這糟糕了”。因為同樣的理由，金華義的幾位學(xué)長師姐選擇去美國發(fā)展。

美國住院醫(yī)師培養(yǎng)的目的，是塑造具有“獨立工作能力”的完整醫(yī)生。一個外科住院醫(yī)師，應(yīng)該具備操作胃癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、甲狀腺癌等一系列手術(shù)的能力。五年之內(nèi)，會非常辛苦，可一旦結(jié)束培養(yǎng)期，就能成為合格的“產(chǎn)品”。

在金華義看來，包括自己在內(nèi)的大部分國內(nèi)住院醫(yī)師，都還遠遠達不到“合格產(chǎn)品”的水平。

美國的主治醫(yī)師與住院醫(yī)師始終是兩條平行線，主治醫(yī)師與住院醫(yī)師兩個人就能完成一個手術(shù)，既便于指導(dǎo)，也利于學(xué)習(xí)。

自從1951年中國政府提出“按集權(quán)管理、高度分工”方式移植蘇聯(lián)的高教模式后，老協(xié)和留下的傳統(tǒng)，特別是老師與學(xué)生之間的平等關(guān)系，已經(jīng)逐漸變成了“上下級之間的關(guān)系”。

“中國的手術(shù)倒好，四個人做，而且等級分明：住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師（副教授級）、主任醫(yī)師（教授級）。一級壓一級，輪到我干活兒的時候，只能端托盤遞鑷子了?！彼麩o奈地描述著現(xiàn)狀，“慢慢學(xué)，慢慢教，三年五年學(xué)完了，之后十幾年，讓上級怎么教你？只有主任醫(yī)師及以上的級別才能制訂規(guī)章制度，你能盼著他把自己革下去么？”

美國的醫(yī)師經(jīng)過五年的高壓培訓(xùn)，就可以掌握獨立行醫(yī)的能力 “出師”了。然而，想成為一個成熟的中國外科大夫，先花五年完成住院醫(yī)師工作，再用差不多六年的時間升為主治醫(yī)師前后共十一年時間。

現(xiàn)在，哪怕是一個闌尾炎手術(shù)，金華義也只能作為旁觀者，在邊上看主任醫(yī)師操作，因為只有第五年的住院醫(yī)師才“有權(quán)主刀闌尾炎手術(shù)”。他做的最穩(wěn)定的工作，是每天雷打不動的夜間值班，以及幫主任醫(yī)師執(zhí)筆查房記錄。

幾年前，一個和金華義同齡的急診住院醫(yī)師，接診了一個發(fā)燒的病人。最初是按照感冒癥狀治療的，可另一家醫(yī)院確診為心肌炎。病人家屬不干了，天天過來吵鬧，后來這位住院醫(yī)師辭職了。他略帶無奈，“在實踐不足的情況下，年輕的大夫怎樣具備這種辨別能力？”

在中國做上住院醫(yī)師之后，就相當(dāng)于捧上一個鐵飯碗，沒有重大錯誤，至少能保證不會被開除。金華義苦笑自己今后的工作將有“一半時間在混日子”。

而美國的住院醫(yī)師畢業(yè)后要從頭開始，可能得去其他醫(yī)院找工作，一旦醫(yī)術(shù)不精出了差錯，同行首先會質(zhì)疑培養(yǎng)這名醫(yī)生的醫(yī)學(xué)院的實力。長此以往，報考這里的醫(yī)學(xué)生會越來越少，而醫(yī)學(xué)院也會因為最主要的勞動力住院醫(yī)師的數(shù)量不足而難以維持。

“一提起醫(yī)改，普遍聲音都在呼吁加大投入，我認為，從培養(yǎng)醫(yī)生的源頭改善更為重要?！?/p>

近期，網(wǎng)絡(luò)上熱傳一篇名為《住院醫(yī)師制度是最殘酷的剝削制度》的文章，金華義不認同這個文章：“全世界的住院醫(yī)師都是被”剝削“的，很正常，國外同行雖然累著，起碼有個奔頭！”