中醫(yī)診斷學(xué)總結(jié)之五

中醫(yī)診斷學(xué)總結(jié)之五顏之推敲整理

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本文根據(jù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)員更上《中診精要》濃縮而成。

問診含義與方法

1含義 問診是醫(yī)生通過對病人或陪診者進行有目的、有步驟地詢問，了解疾病 的發(fā)生、發(fā)展、診治經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀和其它與疾病有關(guān)的情況，以診察 疾病的方法。

2方法。

1）確定主訴，圍繞主訴進行有目的、有步驟的詢問。

2）邊問邊辨，問辨結(jié)合。

3）遵循整體觀念，不僅要掌握病變局部的情況，也要注重整體病情變化及其它相關(guān)資料。

二、問診的內(nèi)容

1一般情況：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、婚否、民族、籍貫、工作單位、現(xiàn)住址等。

臨床意義：

1）便于與病人或家屬進行聯(lián)系和隨訪。

2）可使醫(yī)生獲得與疾病有關(guān)的資料，為某些地方病、職業(yè)病、傳染病、婦科病、男性病、兒科病及老年病的診斷治療提供一定依據(jù)。 2主訴：即病人就診時陳述的最感痛苦的癥狀、體征及其持續(xù)時間。

臨床意義：主訴往往是疾病的主要矛盾所在，可為初步估計疾病的范疇、類別、病勢的輕重緩急等提供重要線索。

3注意事項：

（1）主訴是病人最痛苦的癥狀或體征，就診時往往最先敘述，但只能確定為一兩個癥狀，不能超過三個。

（2）要將主訴所述癥狀或體征的部位、性質(zhì)、程度、時間、治療經(jīng)過等詢問清楚，不能籠統(tǒng)、含糊。

（3）不能把病名列為主訴。

4現(xiàn)病史：指圍繞主訴從起病到就診時疾病的發(fā)生、發(fā)展演變過程以及診療的經(jīng)過和病人現(xiàn)在的癥狀表現(xiàn)。

5發(fā)病惰況： 包括發(fā)病時間的新久，發(fā)病原因或誘因，最初的癥狀及其性質(zhì)、部位，當時曾作何處理等。

6病變過程： 指從發(fā)病后至就診時病情變化的主要情況。一般按發(fā)病時間先后順序進行詢問。

7診治經(jīng)過：指 此次就診前曾作過的診斷和治療情況。

8現(xiàn)在癥狀：指患者就診時所感覺到的痛苦與不適，以及與疾病相關(guān)的全身情況。

9既往史：又稱過去病史，指病人患病以前的身體健康狀況以及過去曾患其它疾病的情況。

10個人生活史：

生活經(jīng)歷：主要詢問病人的出生地、居住地及經(jīng)歷地等，以排除某些地方病和傳染病。

飲食起居：了解飲食嗜好，生活起居等情況，對分析判斷病因病性有一定意義。

精神情志：了解病人的性格特征，當前精神情志狀況及其與疾病的關(guān)系等，既有助于疾病的診斷，又可提示醫(yī)生對因精神情志刺激所導(dǎo)致的疾病，在藥物治療的同時，輔以思想 開導(dǎo)等心理療法。

14婚姻生育：詢問成年男女患者是否結(jié)婚，結(jié)婚年齡及生育情況等，對診斷婦科病和男性病有重要意義。

15家族史：指詢問與病人長期生活相處的父母、兄弟姐妹、愛人、子女及接觸密切的人等的健康和患病情況。必要時注意詢問直系親屬的死亡原因及時間。幫助診斷某些遺傳性和傳染性疾病。

三、問現(xiàn)在癥

內(nèi)容包括詢問主癥的特征、伴隨癥狀、以及全身其他情況等。

1問寒熱：是指詢問病人有無怕冷或發(fā)熱的感覺、是否同時出現(xiàn)、出現(xiàn)的 時間、持續(xù)的長短、輕重及其伴隨癥狀等。可辨別病邪性質(zhì)和 機體陰陽盛衰。

惡寒發(fā)熱：指病人自覺惡寒，同時伴有體溫升高。主外感表證。

惡寒重發(fā)熱輕：即患者感覺惡寒明顯，并有輕微發(fā)熱，主風 寒表證。

發(fā)熱重惡寒輕：即患者感覺發(fā)熱較重，同時又感輕微怕冷， 主風熱表證。

發(fā)熱輕而惡風：即患者感覺有輕微發(fā)熱，并有遇風覺冷，避 之可緩，較惡寒輕，稱為惡風。屬傷風表證。

但寒不熱：指病人只感怕冷而不覺發(fā)熱的癥狀。

新病惡寒：凡病人自覺怕冷，加衣被或近火取暖不緩解者， 主外感表證或表里俱寒證。

久病畏寒：病人身寒怕冷，加衣復(fù)被，或近火取暖可以緩解 者，主里虛寒證。

但熱不寒：指病人但感發(fā)熱惡熱而不覺寒冷者。主里熱證。

發(fā)熱：指病人自覺全身或某一局部發(fā)熱，有體溫升高或體溫正常者。

壯熱：即病人身發(fā)高熱（體溫 39°C以上）持續(xù)不退，不惡寒 反惡熱者。主里實熱證或氣虛發(fā)熱。

潮熱：即按時發(fā)熱；或按時熱甚，如潮汐之有定時。分日哺 潮熱；與午后及夜間潮熱等。

微熱：即輕度發(fā)熱。其熱勢較低，一般不超過 38°C，或僅自 覺發(fā)熱而體溫正常者，稱為微熱。 多見陰虛內(nèi)熱、氣 虛清陽被郁而長期微熱，甚或高熱不退；情志不舒， 氣郁化火而時有微熱，稱為郁熱。

寒熱往來：指惡寒與發(fā)熱交替發(fā)作，故又稱往來寒熱。 主半表半 里證。 惡寒發(fā)熱交替出現(xiàn)，發(fā)無定時，伴見口苦、咽干、目眩、胸脅 苦滿、不欲飲食、脈弦等，屬少陽病。 寒戰(zhàn)與高熱交替發(fā)作，發(fā)有定時，每日發(fā)作一次，或二、三日 發(fā)作一次，并兼頭痛劇烈、口渴、多汗等癥，屬瘧疾病。 寒戰(zhàn)：惡寒嚴重，且伴有身體戰(zhàn)栗者，稱為寒戰(zhàn)。

2．問汗

詢問了解病人汗出的異常情況，如有無汗出、出汗的時間、多少、部位 及其主要兼癥等，可診察病邪的性質(zhì)及人體陰陽盛衰。

1）有汗無汗

表證有汗：多屬太陽中風表虛證或表熱證。

表證無汗：多屬傷寒表實證。

里證有汗：需根據(jù)出汗的時間、部位、汗量多少及伴隨癥狀 等情況辨別病證的寒熱虛實。內(nèi)容見“特殊汗出”。

里證無汗：指里證病人當汗出時而不出汗，多屬久病、虛證。

2）特殊汗出

自汗：時時汗出，汗出不止，動則更甚者，稱為自汗。伴神 疲乏力、畏寒肢冷等癥，多屬于氣虛、陽虛證。

盜汗：睡后汗出，醒則汗止，稱為盜汗。伴潮熱、顴紅、 舌紅少津脈細數(shù)等癥，多屬于陰虛內(nèi)熱證。氣陰兩虛， 常自汗、盜汗并見。

大汗：指出汗量多，津液大泄。屬里實熱證或亡陰或亡陽。

戰(zhàn)汗：指病勢沉重之時，先見全身戰(zhàn)栗抖動，表情痛苦，幾 經(jīng)掙扎而后汗出者。是邪正劇烈相爭的表現(xiàn)，為疾病 展的轉(zhuǎn)折點。 若汗出熱退，脈靜身涼，是邪去正復(fù)、疾病好轉(zhuǎn)； 若汗出而身熱不減，甚或煩躁不安，脈來疾急者，為 邪盛正衰、疾病惡化。

3）局部汗出

頭汗：指病人僅見頭部或頭項部汗出較多者，又稱但頭汗出。 多系上焦熱盛或中焦?jié)駸崽N結(jié)所致。 若頭額冷汗不止，面色蒼白，四肢厥冷，脈微欲絕者，為亡陽證。 頭汗出見于進食辛辣、熱湯、飲酒之時，屬生理現(xiàn)象。

半身汗出：指身體一半出汗，另一半無汗，或左側(cè)，或右側(cè)， 或上半身，或下半身。見于中風病、痿證及截癱 病人。

手足汗：多與脾胃功能密切相關(guān)。汗出而微者，一般為生理 現(xiàn)象。

心胸汗：指心胸部容易汗出或汗出過多。多見于各種心虛證。 汗出粘衣，色黃如黃柏汁者，謂之黃汗，多因風濕熱邪交蒸之故。

3．問疼痛

詢問疼痛的部位、性質(zhì)、程度、時間、喜惡等，可辨別疾病的虛實寒熱。 病機：因?qū)嵵峦矗皻忾]阻， “ 不通則痛 ” ； 因虛致痛，正氣不足， “ 不榮而痛 ” 。

1）問疼痛的部位

（1）頭痛：指整個頭部或頭的前后、兩側(cè)及頂部疼痛。 頭痛連項者，病屬太陽經(jīng)； 兩側(cè)頭痛者，病屬少陽經(jīng)； 前額連眉棱骨痛者，屬陽明經(jīng)； 巔頂痛者，屬厥陰經(jīng)； 頭痛連齒者屬少陰經(jīng)等。

（2）胸痛：指胸部正中或偏側(cè)疼痛。 胸前 “ 虛里 ” 部位作痛，或痛徹臂內(nèi)，病位多在心； 胸膺部位作痛，病位多在肺。

（3）脅痛：指脅的一側(cè)或兩側(cè)疼痛。多與肝膽病變密切相關(guān)。

（4）胃脘痛：脘，指上腹部劍突下，是胃所在部位，故稱“胃脘”。 胃脘痛是胃病的特征。

（5）腹痛：問腹痛常與按診密切配合，查明疼痛的確切部位，判 斷病變所屬臟腑。 大腹（橫膈以下，肚臍以上）：包括胃脘部、左上腹和右上腹， 統(tǒng)屬脾胃與肝膽； 小腹（臍以下至恥骨毛際以上）：屬腎、膀胱、大小腸、胞宮； 少腹（小腹兩側(cè)）：是足厥陰肝經(jīng)過之處。

（6）背痛：背部中央為脊骨，脊內(nèi)有髓，督脈行于脊里，脊背兩側(cè) 為足太陽膀胱經(jīng)所過之處，兩肩背部又有手三陽經(jīng)分布。 脊痛不可俯仰者，多因督脈損傷所致； 背痛連及項部，常因風寒之邪客于太陽經(jīng)輸而致； 肩背作痛，多為風濕阻滯，經(jīng)氣不利所引起。

（7）腰痛：指腰脊正中，或腰部兩側(cè)疼痛。臨床結(jié)合按診，詢問病 人腰部兩側(cè)有無叩擊痛，作為腎病診斷的重要指征。

（8）四肢痛：指四肢部位疼痛，痛在肌肉、關(guān)節(jié)，或經(jīng)絡(luò)、筋脈等。 關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，多見于痹證。 四肢肌肉作痛，多因脾胃虛損所致。 若獨見足跟或脛膝酸痛者，多屬腎虛。

（9）周身疼痛：指頭身、腰背、四肢等部均覺疼痛者。 新病周身疼痛，多屬實證，以感受風寒濕邪居多； 久病臥床不起而周身作痛，多屬虛證。 2）問疼痛的性質(zhì)

（1）脹痛：指疼痛且有脹的感覺。主氣滯。

（2）刺痛：指疼痛如針刺之狀。主瘀血。

（3）走竄痛：指痛處游走不定，或走竄攻痛。 肢體關(guān)節(jié)疼痛而游走不定的，稱為游走痛，多見于風濕痹證。 胸脅脘腹疼痛而走竄不定的，稱為竄痛，多屬臟腑氣機阻滯。

（4）固定痛：指痛處固定不移。 胸脅院腹等處固定作痛，多屬血瘀。 肢體關(guān)節(jié)疼痛固定不移，多為寒濕痹證。

（5）冷痛：指疼痛有冷感，遇寒加重，得溫痛減。主寒證。

（6）灼痛：指疼痛有灼熱感，遇熱痛甚，遇冷痛緩。主熱證。

（7）絞痛：指疼痛劇烈如刀絞。主實證。多因有形實邪阻閉氣機，或 寒邪凝滯氣機所致。

（8）隱痛：指疼痛不甚劇烈，尚可忍耐，但綿綿不休者。主虛證。

（9）重痛：指疼痛而有沉重感。主濕證?；蚋侮柹峡?，氣血上壅所致。

（10）酸痛：指疼痛而有酸軟感。為濕邪致病。腰膝酸痛，多屬腎虛。

（11）掣痛：指疼痛而抽掣牽扯其它部位。亦稱為引痛、徹痛。多因 經(jīng)脈失養(yǎng)或阻滯不通所致， 多與心肝病變有關(guān)。

（12）空痛：指疼痛而有空虛感。多因氣血精髓虧虛，組織器官失其 榮養(yǎng)所致。頭腦空痛，多屬腎虛；小腹空痛，多屬血虛。

問疼痛，還應(yīng)結(jié)合起病的急緩，病程的新久，疼痛的時間、程度等進行辨證。一般新病疼痛，痛勢較劇，持續(xù)不止，痛而拒按者，多屬實證；久病疼痛，痛勢較輕，時痛時止，痛而喜按者，多屬虛證。

4．問頭身胸腹不適

自覺腹部脹滿痞塞不舒，如物支撐一種癥狀。

1）頭暈：指患者自覺頭腦有暈旋之感，輕者閉目則止，重者感覺自身 或景物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)，不能張目，甚則暈倒。

2）胸悶：指胸部有痞塞滿悶之感，亦稱胸痞。多與心、肺病證有關(guān)。

3）心悸：指患者經(jīng)常自覺心慌、心跳、悸動不安，甚至不能自主的癥 狀。多是心神或心臟病變的反映。 心悸由受驚而致，或心悸易驚，恐懼不安者，稱為“驚悸”。 心跳劇烈，上至心胸，下至臍腹者，稱為“怔仲”。 驚悸、怔忡均屬心悸的范疇。

4）脅脹：指脅的一側(cè)或兩側(cè)有脹滿不舒的感覺。多見于肝膽病變。

5）脘痞：指患者自覺胃脘部脹悶不舒，或稱脘脹。多屬脾胃病變。

6）腹脹：指患者多見于 脾、胃、腸、肝膽等病變。 若腹脹如鼓，皮色蒼黃，腹壁青筋暴盛者，稱臌脹。

7）身重：指身體有沉重酸困的感覺。多與痰飲水濕停聚有關(guān)。常見于 肺、脾、腎三臟病變。

8）麻木：指患者肌膚感覺減退，甚至消失，亦稱不仁。多因氣血虧虛， 或肝風內(nèi)動，或濕痰瘀血阻絡(luò)所致。

5．問耳目

1）問耳

（1）耳鳴：指患者自覺耳內(nèi)鳴響，如聞蟬鳴，或如潮聲，妨礙聽覺。 突發(fā)耳鳴，聲大如雷，或如潮聲，以手按壓鳴聲不減者，多屬實證。 多因肝膽火盛，上擾清竅所致。 漸覺耳鳴，聲音細小，如聞蟬鳴，以手按壓鳴聲減輕或暫止者，多 屬虛證。常因肝腎陰虛，肝陽上亢，或由腎虛精虧。

（2）耳聾：指患者有不同程度的聽力減退，甚至聽覺喪失。 新病耳暴聾者，多屬實證。 久病耳漸聾者，多屬虛證。 年老耳漸聾者，多是精衰氣虛之故，屬生理現(xiàn)象。

重聽：指聽力減退，聽音不清，聲音重復(fù)。 日久漸致重聽，虛證居多。常因腎之精氣虛衰，耳竅 失榮所致。多見于年老體衰的患者。 耳驟發(fā)重聽，實證居多。常因痰濁上蒙，或風邪上襲 耳竅所致。

2）問目

目癢：指眼瞼、眥內(nèi)或目珠有癢感，輕者揉拭則止，重者極癢 難忍。多屬實證。如兩目癢如蟲行，畏光流淚，并有灼 熱之感，是肝經(jīng)風火上擾。若兩目微癢而勢緩者，多 屬血虛，目失濡養(yǎng)。

目痛：指單目或雙目疼痛。臨**實證較多。 目痛難忍，兼面紅目赤，口苦，煩躁易怒者，為肝火上炎； 目赤腫痛，羞明眵多者，為風熱上攻。 目微赤微痛，時痛時止，并感干澀者，多由陰虛火旺所致。

目眩：指視物旋轉(zhuǎn)動蕩，如在舟車之上，或眼前如有蚊蠅飛動 之感，亦稱眼花。

目昏：指視物昏暗不明，模糊不清者。

雀盲：指白晝視力正常，每至黃昏視物不清，如雀之盲者。

歧視：指視一物成二物而不清者?；蚍Q視歧。 以上三者均為視力減退的病變，其病因、病機基本相同，多由肝腎 虧虛，精血不足，目失充養(yǎng)而致。常見于久病或年老、體弱之人。

6．問睡眠

失眠：又稱不寐。指患者經(jīng)常不易入睡，或睡而易醒不能再睡，或 睡而不酣時易驚醒，甚至徹夜不眠的癥候，且常并見多夢。 是陽盛陰虛，陽不入陰，神不守舍的病理表現(xiàn)。

機理：

（1）營血虧虛，心神失養(yǎng)，或阻虛火旺，內(nèi)擾心神。

（2）邪氣干擾，如痰熱上擾心神或食滯內(nèi)停等。

常見證型：

心脾兩虛：睡后易醒，兼心悸健忘、納少便溏、乏力倦怠、舌淡 脈虛；

心腎不交：難以入睡，兼心煩多夢、腰膝酸軟、潮熱盜汗、舌紅 少津脈細數(shù)；

膽郁痰擾：失眠而時時驚醒，惡夢紛紜，兼見眩暈胸悶、膽怯心 煩、口苦惡心、舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)； 食滯胃脘：胃脘脹痛、夜臥不安，兼見脘悶噯氣、吞酸嘔惡、 舌苔厚膩。

嗜睡：指患者不論晝夜，睡意很濃，經(jīng)常不自主地入睡，亦稱多寐。

機理：痰濕內(nèi)盛，陽虛陰盛。

常見證型：

心腎陽虛：精神極度疲憊，欲睡而未睡，似睡而非睡者。

痰濕困脾：困倦嗜睡，伴有頭目昏沉，胸悶院痞，肢體困重者。

脾胃氣虛：飯后嗜睡，兼有神疲倦怠，食少納呆者。 大病之后，精神疲乏而嗜睡，是正氣未復(fù)的表現(xiàn)。

熱入心包，熱性病出現(xiàn)高熱昏睡者；或痰瘀蒙蔽心神，中風病人見昏 睡而有鼾聲、痰鳴者，不屬嗜睡范疇，應(yīng)屬昏迷之類。

7．問飲食口味

口渴與飲水

1）口不渴飲：指患者口不渴，不欲飲，提示津液末傷，多見于 寒證、濕證?；驘o明顯燥熱變化的病證。

2）口渴多飲：指病人口渴明顯，飲水量多。提示津液損傷，多 見燥證、熱證。

口干微渴，兼發(fā)熱，微惡風寒，咽喉腫痛者，多見于外感溫 熱病初期。

大渴喜冷飲，兼有面赤，汗出，脈洪數(shù)者，多屬里熱熾盛， 津液大傷，多見于陽明經(jīng)證。

口渴多飲，小便量多，多食易饑，體漸消瘦者，為消渴病。

3）渴不多飲：指病人雖有口干或口渴的感覺，但飲水不多或 不欲飲水。提示營陰耗損或津液輸布障礙。見 于陰虛、濕熱、痰飲、瘀血等病證。

渴喜熱飲，飲水不多，為痰飲內(nèi)停，或陽氣虛弱，水不上承。

口渴而不多飲，兼身熱不揚，頭身困重，脘悶，苔黃膩者， 屬濕熱證?；驕夭I分證，因邪熱蒸騰營陰 上承。

先渴飲而作嘔，或飲后即吐，多為飲停于胃的 “ 水逆 ” 證。

先見嘔吐而后渴欲飲水者，是津液耗傷，飲水自救之征。 口干，但欲漱水而不欲咽，兼舌有紫色瘀斑者，為內(nèi)有瘀血。

食欲與食量

（1）食欲減退： 不欲食：指不想進食，或食之無味，食量減少，又稱食欲不振。

納少：指進食量減少，常由不欲食所致。

納呆：指無饑餓感，可食可不食，甚則惡食。

厭食：厭惡食物，或惡聞食味，稱為厭食，或稱惡食。 新病食欲減退，是正氣抗邪的保護性反應(yīng)。 久病食欲減退，兼神疲倦怠，面色萎黃，舌淡脈虛者，屬脾胃 虛弱。 食少納呆，伴頭身困重，脘悶腹脹，舌苔厚膩者，屬濕邪困脾。 厭食兼噯氣酸腐，脘腹脹滿，多屬食滯胃脘。 厭食油膩之物，兼胸悶嘔惡，脘腹脹滿者，多屬脾胃濕熱。 厭食油膩厚味，伴脅肋脹痛灼熱，身熱不揚者，多為肝膽濕熱。 妊娠早期有厭食反應(yīng)，一般屬生理現(xiàn)象。但嚴重者嘔不能食， 為妊娠惡阻。

2）消谷善饑：指食欲過于旺盛，食后不久即感饑餓，進食量多， 亦稱多食易饑。乃胃火熾盛，腐熟太過所致。 消谷善饑，形體反見消瘦者，多見于消渴病。 多食易饑，兼大便溏泄者，屬胃強脾弱。

3）饑不欲食：指患者雖有饑餓感，但不欲食，或進食不多。多因 胃陰不足，虛火內(nèi)擾所致。

4）偏嗜食物：即病人偏嗜某種食物或異物。 嗜食生米、泥土等異物，常見于小兒，多屬蟲積。 婦女妊娠期間，偏嗜酸辣等食物，屬早孕反應(yīng)，一般不屬病態(tài)。 偏嗜肥甘，易生痰濕； 偏食生冷，易傷脾胃； 過食辛辣，易病燥熱等。

詢問疾病過程中食欲食量的變化，可了解疾病的輕重預(yù)后。 食欲恢復(fù)，食量漸增，是胃氣漸復(fù)，疾病向愈之兆； 食欲逐漸減退，食量漸減，是脾胃功能衰弱的表現(xiàn)，提示病情加重； 久病或重病患者，一般食少無味，甚至不能食，如突然欲食或暴食， 稱為 “ 除中 ” ，是脾胃之氣將絕的征象，屬病危。

口味：指口中有異常的味覺或氣味。

口淡乏味：指口中無味，舌上味覺減退。為脾胃氣虛，或?qū)俸C。

口甜：自覺口中有甜味。口中甜而粘膩不爽，舌苔黃膩者為濕熱蘊脾； 口甜但舌苔薄凈，口中誕沫稀薄者為脾虛。

口苦：自覺口中有苦味。見于心火、胃熱、肝膽火旺、膽氣上逆等。

口中泛酸：自覺口中有酸味，或聞之有酸腐氣味。為食滯胃脘或肝氣 犯胃。

口咸：自覺口中有咸味。多與腎虛及寒水上泛有關(guān)。

口澀：口有澀味如食生柿子的感覺。每多與舌燥同時出現(xiàn)。為燥熱傷 津，或臟腑陽熱偏盛，氣火上逆所致。

口粘膩：口中粘膩不爽，常伴舌苔厚膩，多屬濕濁停滯或痰飲食積。 如粘膩而甜，多為脾胃濕熱，粘膩而苦，多屬肝膽濕熱。

口舌麻木而感覺減退者，多為肝陽化風或某些藥物過量。 口腔疼痛，多為胃火上炎，或陰虛火旺。

8．問二便

1）問大便

健康人一般每日大便一次或隔日一次，成形不燥，干濕適中，排便 通暢，多呈黃色，便內(nèi)無膿血、粘液及未消化的食物等。

（1）便次異常：

便秘：指大便秘結(jié)不通，排出困難，便次減少，或排便時間延 長，欲便而艱澀不暢者，亦稱大便難。因熱結(jié)腸道，或 津液虧少，或陰血不足，腸燥失潤，傳導(dǎo)失常；或氣虛 傳送無力，或陽虛寒凝，腸道氣機滯塞而致。又稱冷秘。

泄瀉：指便次增多，便質(zhì)稀軟不成型，甚至便稀如水樣者。多 因內(nèi)傷飲食、感受外邪、機體陽氣不足、情志失調(diào)等， 致脾失健運，水濕直趨于下，大腸傳導(dǎo)失常而致。 大便溏泄，兼納少腹脹、大腹隱痛者，屬脾胃氣虛； 嘔惡酸腐，脘悶腹痛，瀉下穢臭，瀉后痛減者，屬傷食； 瀉下黃糜，腹痛，肛門灼熱者，多屬大腸濕熱； 黎明前腹痛作泄，泄后則安，形寒肢冷，腰膝酸軟者，稱為 “ 五 更泄 ” ，多屬命門火衰，脾寒失運。

（2）便質(zhì)異常：

完谷不化：即大便中含有較多未消化的食物。多見于脾胃虛寒 或腎陽虛衰所致的泄瀉。

溏結(jié)不調(diào)：即大便時干時稀。多因肝郁脾虛，肝脾不調(diào)而致。若大便先干后稀，多屬脾胃虛弱。 膿血便：大便中夾有膿血粘液，多見于痢疾。

便血：若先便后血，便血紫暗，則為遠血；先血后便，便血鮮 紅，則為近血。

（3）排便感異常：

肛門灼熱：指排便時肛門有灼熱感。 見于熱瀉或濕熱痢。

里急后重：指腹痛窘迫，時時欲便，肛門重墜，便出不爽。多 因濕熱內(nèi)阻，腸道氣滯所致，為痢疾的主癥之一。 排便不爽：即排便不通暢，有滯澀難盡之感。 腹痛，瀉下黃糜，粘滯不爽，為大腸濕熱； 腹痛腹瀉而排出不爽，兼腹脹矢氣者，為肝郁乘脾； 便泄不爽，夾有未消化食物，酸腐臭穢難聞，瀉后 腹痛減輕者，為傷食。

滑瀉失禁：指大便不能控制，滑出不禁，甚則便出而不知， 又稱滑瀉。多因脾腎虛衰、肛門失約所致。

肛門氣墜：即肛門有下墜之感，甚則脫肚，常于勞累或排便后 加重，多屬脾虛中氣下陷。

2）問小便

健康成人在一般情況下，日間排尿3～5次，夜間0～1次，每晝夜總 尿量約1000～1800毫升。尿次和尿量受飲水、溫度、出汗、年齡等因素 的影響。

（1）尿量異常： 尿量增多：指尿次尿量明顯超過正常量次。 小便清長量多，畏寒喜暖者，屬虛寒證。 若口渴、多飲、多食，而且多尿、消瘦，屬消渴病。

尿量減少：指尿次尿量皆明顯少于正常量次。 尿赤量少，多屬實熱證。 尿少浮腫，為水腫病。

（2）尿次異常： 尿頻：即排尿次數(shù)增多，時欲小便。 新病小便頻數(shù)，短赤而急迫，為下焦?jié)駸幔?小便頻數(shù)，量多色清，夜間尤甚，為腎陽不足，腎氣不固，膀胱失約。 癃閉：小便不暢，點滴而出為癃，小便不通，點滴不出為閉，統(tǒng)稱為癃閉。因腎陽不足，氣化無力，開合失司所致者，多屬虛證；因濕熱下注，或有瘀血、結(jié)石阻塞而成者，多屬實證。

（3）排尿感異常：

小便澀痛：即小便排出不暢而痛，或伴急迫、灼熱等感覺，多因濕熱下注所致，見于淋證余瀝不盡：指小便后點滴不盡，又稱尿后余瀝。多因腎氣不固，開合失司所致，常見于老年或久病體衰患者。

小便失禁：小便不能隨意控制而自遺，稱為小便失禁。多屬腎氣不固，或下焦虛寒，膀胱失約。

遺尿：是指睡眠中小便自行排出，俗稱尿床。多屬腎氣不足，膀胱失約。若神昏而小便自遺，屬于危重證候。

9．問婦女

1）問月經(jīng)

月經(jīng)是指規(guī)律性、周期性的子宮出血。一般每月一次，信而有期，又稱月訊、月水或月信。健康女子，一般到十四歲左右月經(jīng)便開始來潮，稱為初潮。到四十九歲左右，月經(jīng)便停止，稱為絕經(jīng)問月經(jīng)應(yīng)注意了解月經(jīng)的周期，行經(jīng)的天數(shù)（經(jīng)期），月經(jīng)的量、色、質(zhì)以及有無閉經(jīng)或行經(jīng)腹痛等伴隨癥狀。必要時可詢問末次月經(jīng)日期，以及初潮或絕經(jīng)年齡。正常月經(jīng)周期約28天左右，行經(jīng)期一般3～5天。經(jīng)期排出的血量一般為50～100ml，月經(jīng)的顏色正紅。經(jīng)質(zhì)不稀不稠，不夾雜血塊。

月經(jīng)先期：指月經(jīng)周期提前八、九天以上，連續(xù)發(fā)生兩次以上者，亦稱月經(jīng)超前。多因氣虛、血熱所致。

月經(jīng)后期：指月經(jīng)周期錯后八、九天以上，連續(xù)發(fā)生兩次以上者，亦稱經(jīng)遲。因血虛、宮寒、氣滯、血瘀而致。

經(jīng)期錯亂：月經(jīng)或前或后，差錯在八、九天以上，連續(xù)發(fā)生三次以上者，稱經(jīng)期錯亂，亦稱月經(jīng)先后不定期或月經(jīng)衍期。多因肝郁氣滯、脾腎虛損、瘀血阻滯，血海蓄溢失常所致。

月經(jīng)過多：指月經(jīng)量較以往明顯增多，周期基本正常者。多因血熱、氣虛、血瘀等引起。

崩漏：不在行經(jīng)期間，陰道內(nèi)大量出血，或持續(xù)下血，淋漓不止者，稱為崩漏。一般來勢急，出血量多的稱崩，或稱崩中；來勢緩，出血量少，持續(xù)不止者稱漏，或稱漏下。統(tǒng)稱為崩漏。多因血熱、氣虛、血瘀所致。

月經(jīng)過少：指月經(jīng)周期基本正常，經(jīng)量明顯減少，甚或點滴即凈者。因血虛、精虧所致者，多屬虛；因寒凝、血瘀或痰濕阻滯而引起者，多屬實。

閉經(jīng)：女子至 18歲仍未除潮，或曾行經(jīng)而又中斷達三個月以上而又未受孕者，稱為閉經(jīng)。因氣虛血虧，血?？仗撍抡?，屬虛證；因氣滯血瘀，或寒凝痰阻，胞脈不通而致者為實證。 經(jīng)色、經(jīng)質(zhì)異常：若經(jīng)色淡紅質(zhì)稀，為血虛不榮；經(jīng)色深紅質(zhì)稠，乃血熱內(nèi)熾；經(jīng)色紫暗，夾有血塊，兼 小腹冷痛，屬寒凝血瘀。

痛經(jīng)：指正值經(jīng)期或行經(jīng)前后，出現(xiàn)周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛難忍者，亦稱經(jīng)行腹痛。

2）問帶下

帶下是指婦女陰道內(nèi)的一種少量、無色、無臭的分泌物，具有潤澤陰道的作用。帶下過多，淋漓不斷，或有色、質(zhì)的改變，或有臭味，均為病理性帶下。問帶下，應(yīng)注意量的多少，色質(zhì)、氣味及伴隨癥狀等。

（1）白帶：指帶下色白量多，質(zhì)稀如涕，淋漓不絕，無臭味者。多屬寒濕下注。

（2）黃帶：指帶下色黃量多，質(zhì)稠臭穢者。多屬濕熱下注所致。

（3）赤白帶：即白帶中混有血液，赤白雜見，多屬肝經(jīng)郁熱，或濕熱下注。

（4）若絕經(jīng)后又見雜色帶下，氣味臭穢者，應(yīng)警惕患有癌癥的可能。

10．問小兒

小兒的生理特點：臟腑嬌嫩，生機蓬勃，發(fā)育迅速。

病理特點：發(fā)病較快，變化較多，易虛易實。

1）問出生前后情況

新生兒（出生后至 1個月）的疾病多與先天因素或分娩情況有關(guān)，應(yīng)著重詢問妊娠期及產(chǎn)育期母親的營養(yǎng)健康狀況，有何疾病，曾服何藥，分娩時是否難產(chǎn)、早產(chǎn)等，以了解小兒的先天情況。

嬰幼兒（ 1個月至3周歲）發(fā)育較快，應(yīng)重點詢問喂養(yǎng)方法及坐、爬、立、走、出牙、學(xué)語的遲早情況，從而了解小兒后天營養(yǎng)狀況和生長發(fā)育是否符合規(guī)律。

2）預(yù)防接種、傳染病史

3）易使小兒致病的原因 易外感；易傷食；易受驚嚇。

一怎樣潮熱

日哺潮熱：特點是熱勢較高，申時即日哺（下午3～5時）之時更甚。 主陽明腑實證。故又稱為陽明潮熱。

濕溫潮熱：特點是病人午后發(fā)熱明顯，并有身熱不揚（肌膚初捫之不覺 很熱，但捫之稍久即感灼手），屬濕溫病。

陰虛潮熱：特點是午后或夜間低熱，并有五心煩熱，骨蒸潮熱等，屬陰虛 內(nèi)熱。 溫病熱入營分，灼傷營陰，見身熱夜甚，但熱勢較高。

二、怎樣辨大汗虛實

大汗兼發(fā)熱面赤、口渴喜飲、溺赤便秘、舌紅苔黃燥、脈洪數(shù)者，屬里實熱 證。 若危重病人出現(xiàn)大汗不止，每可導(dǎo)致亡陰或亡陽，稱為絕汗或脫汗。 如重病之人汗出如油，熱而粘手，并見高熱煩渴，脈細數(shù)疾者，為亡陰。 若危重病人大汗淋漓，汗稀而涼，肢厥脈微者，屬亡陽。

三、怎樣辨頭暈

頭暈而脹，伴煩躁易怒，面赤耳鳴，口苦咽干，舌紅，脈弦數(shù)者，多為肝膽 火旺，氣火上逆；

頭暈脹痛，耳鳴烘熱，腰膝酸軟，舌紅少苔．脈弦細，每因惱怒而加劇者， 多為肝腎陰虛，肝陽上亢；

頭暈面白，神疲體倦，心悸失眠，舌淡，脈細，每因勞累而加重者，多為心 脾兩虛，氣血不足；

頭暈且重，如物裹纏，胸悶嘔惡，舌苔白膩者，多為痰濕內(nèi)阻，清陽不升；

頭腦暈沉，記憶減退，腰酸遺精者，多為腎精虧虛，腦海失充； 若外傷后頭暈刺痛者，多屬瘀血阻滯，脈絡(luò)不通。

問診的方法與注意事項。

1問診的主要內(nèi)容

1）一般情況：姓名、性別、年齡、、婚否、職業(yè)、工作單位、住址等。

2）主訴：病人就診時最感痛苦的癥狀或體征及其持續(xù)的時間。

3）現(xiàn)病史：起病情況、演變過程、診治經(jīng)過、現(xiàn)在癥狀。

4）既往史：病人患病以前的身體健康狀況及過去曾患其它疾病的情況。

5）個人生活史：生活經(jīng)歷、飲食起居、精神情志、婚姻生育。

6）家族史：病人的父母、兄弟姐妹、愛人、子女及接觸密切的人的健康和患病情況、死亡原因及時間。

2現(xiàn)在癥狀的臨床表現(xiàn)及臨床意義

常見癥狀：寒熱、出汗、疼痛等。

常規(guī)內(nèi)容：飲食、睡眠、二便等。

特殊內(nèi)容：問婦女、問小兒等。