為了幫助各位中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考生更好地備考復(fù)習(xí)，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編專(zhuān)門(mén)整理了問(wèn)診的內(nèi)容如下：

（一）一般情況

包括：姓名、性別、年齡籍貫、出生地、民族、婚姻、住址、工作單位、職業(yè)、人院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者并非本人，則應(yīng)注明其與病人的關(guān)系。記錄年齡時(shí)應(yīng)填寫(xiě)實(shí)足年齡，不可以“兒”或“成”代替，因年齡本身亦具有診斷參考意義。

（二）主訴

病人感受最主要的疾苦或最明顯的癥狀和體征，即就診最主要的原因。主訴應(yīng)言簡(jiǎn)意明，用一、兩句話(huà)全面概括，并注明疾病發(fā)生到就診的時(shí)間。

（三）現(xiàn)病史

病史中的主體部分，包括疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變的全過(guò)程，是問(wèn)診中的重點(diǎn)內(nèi)容。主要包括以下幾個(gè)方面：

1.起病情況（緩急）與患病的時(shí)間。

2.主要癥狀的特點(diǎn)，包括所在的部位、放射區(qū)域、性質(zhì)、發(fā)作頻度、持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、加重或緩解的因素。

3.發(fā)作原因與誘因。

4.病情的發(fā)展與演變（按時(shí)間順序記錄，包括主要癥狀的發(fā)展和其他有關(guān)癥狀的情況）。

5.伴隨癥狀。

6.診斷、治療經(jīng)過(guò)（藥物、劑量、療效等）。

7.患病以來(lái)的一般情況（精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況）。

8.歸納、小結(jié)，再度核實(shí)。

9.用過(guò)渡語(yǔ)言轉(zhuǎn)入過(guò)去史的問(wèn)診。

（四）既往史

又稱(chēng)“過(guò)去史”。包括：

1.病人既往的健康狀況。

2.過(guò)去曾患過(guò)的疾?。òǜ鞣N傳染?。?，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病史。如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者，應(yīng)詢(xún)問(wèn)過(guò)去是否有過(guò)高血壓病、糖尿病等。記述時(shí)應(yīng)注意不要和現(xiàn)病史混淆。

3.外傷、手術(shù)、意外事故和預(yù)防接種史。

4.過(guò)敏史（對(duì)藥物、食物及環(huán)境因素）。

5.對(duì)居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病，也應(yīng)記錄于既往史中。

6.記錄順序一般按年、月的先后排列。

（五）個(gè)人史

與健康和疾病有關(guān)的個(gè)人經(jīng)歷。包括：

1.社會(huì)經(jīng)歷包括出生地、居住地區(qū)和居留時(shí)間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活和業(yè)余愛(ài)好等。

2.職業(yè)及工作條件包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間。

3.習(xí)慣與嗜好起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量，煙酒嗜好與攝入量等。

4.冶游史有無(wú)不潔性交，是否患過(guò)淋病、尖銳濕疣、下疳等。

（六）家族史

指病人家族中有關(guān)成員的健康狀況等，包括：

1.雙親的年齡及健康情況（兒科包括祖父母、外祖父母）。

2.配偶的年齡和健康情況。

3.兄弟、姐妹的年齡和健康情況。

4.子女的年齡及健康情況。

5.家族中有無(wú)與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病，如白化病、血友病、先天性球形細(xì)胞增多癥、糖尿病、家族性甲狀腺功能減退癥、精神病等。對(duì)已死亡的直系親屬要問(wèn)明死因與年齡。醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理有些遺傳性疾病的家族史中還應(yīng)包括某些非直系親屬。

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