中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師備考開始了，“中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師：呼吸系統(tǒng)疾病慢性呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)、診斷和治療”的內(nèi)容是精華考點，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理如下：

概述

慢性呼吸衰竭是由于多種原因引起的肺通氣或換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致機(jī)體缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。

依據(jù)動脈血氣進(jìn)行診斷：

PaO2＜60mmHg，或伴有PaCO2＞50mmHg

臨床表現(xiàn)

（一）原發(fā)病表現(xiàn)

（二）缺氧表現(xiàn)：

1.呼吸困難：最早出現(xiàn)的癥狀。

√表現(xiàn)為節(jié)律、頻率、幅度的改變。

2.發(fā)紺：缺氧的典型癥狀

SaO2<90%時，可在口唇、指端、耳垂、口腔粘膜處出現(xiàn)紫紺。

3.精神神經(jīng)癥狀

缺氧

急性：錯亂、狂躁、抽搐、昏迷

慢性：記憶力減退、智力、定向障礙

二氧化碳潴留：

興奮、失眠、煩躁→抑制：淡漠、昏睡、昏迷

4.循環(huán)系統(tǒng)

早期血壓升高，心率增快，嚴(yán)重到一定程度則會直接抑制心血管中樞，出現(xiàn)血壓下降、心動過緩、心律失常等嚴(yán)重后果。

5.消化系統(tǒng)嚴(yán)重時出現(xiàn)上消化道出血，黃疸。

6.泌尿系統(tǒng)蛋白尿和氮質(zhì)血癥。

（三）二氧化碳潴留的表現(xiàn)

1.睡眠顛倒，晝睡夜醒，嚴(yán)重時抽搐、昏睡甚至昏迷。

2.血壓升高，呼吸、心率加快，嚴(yán)重時血壓下降甚至休克。

實驗室檢查及其他檢查

血氣分析

1.典型血氣改變

PaO2<60mmHg，PaCO2正?；蚪档汀裥秃羲?/p>

PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg→Ⅱ型呼衰

2.判斷有無酸堿失衡指標(biāo)pH判斷

pH>7.35代償性呼吸性酸中毒

pH<7.35失代償性呼吸性酸中毒

3.判斷呼吸性酸中毒或堿中毒指標(biāo)：PaCO2

PaCO2升高>45mmHg，提示呼吸性酸中毒

PaCO2降低<35mmHg，提示呼吸性堿中毒

X線檢查：發(fā)現(xiàn)原發(fā)病。

診斷

診斷要點

（一）有引起呼衰的病史

（二）有缺O(jiān)2和CO2潴留的表現(xiàn)

（三）動脈血氣分析：PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg

鑒別診斷

應(yīng)注意與急性呼吸衰竭進(jìn)行鑒別，兩者的鑒別診斷重點是病史及原有呼吸功能狀態(tài)。急性呼吸衰竭原有呼吸功能正常，無慢性支氣管-肺疾病史，常由急性病因如嚴(yán)重急性肺部感染、急性呼吸道阻塞性病變、危重哮喘、急性肺水腫、肺血管疾病及外傷所致；除呼吸困難表現(xiàn)外，常伴有多臟器功能障礙；以Ⅰ型呼吸衰竭多見。

病情評估

1.眀確呼吸衰竭的病變部位：根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)特點，明確發(fā)生呼吸衰竭的關(guān)鍵病變部位，確定是中樞性呼吸衰竭還是周圍性呼吸衰竭。

2.明確呼吸衰竭類型：根據(jù)病因結(jié)合動脈血氣分析結(jié)果，判斷是Ⅰ型呼吸衰竭還是Ⅱ型呼吸衰竭，對選擇正確的氧療措施極為重要。

3.判斷嚴(yán)重程度及預(yù)后：依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、有無并發(fā)癥及并發(fā)癥的類型，結(jié)合動脈血氣分析結(jié)果，判斷患者病情及預(yù)后。并發(fā)肺性腦病、嚴(yán)重心律失常、彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重并發(fā)癥者，病情危重，預(yù)后不良，死亡率高，其中并發(fā)肺性腦病是最主要的死亡原因。

治療與預(yù)防

（一）治療原則

積極處理原發(fā)病，去除誘因；保持呼吸道通暢，糾正缺氧、二氧化碳潴留和代謝紊亂；維持心、腦、腎等重要臟器功能，防治并發(fā)癥。

（二）治療措施

1.保持呼吸道通暢

①應(yīng)用祛痰藥物：化痰、祛痰、排痰、吸痰。

√②支氣管擴(kuò)張劑

√③應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：呼吸衰竭患者往往需靜脈使用。

√④建立人工氣道，病情危重者，采用經(jīng)鼻或口氣管插管，或氣管切開建立人工氣道，以便吸痰和機(jī)械輔助通氣，排除氣道內(nèi)的分泌物。

2.氧療

氧療原則：慢性阻塞性肺疾病是導(dǎo)致慢性呼吸衰竭的最常見病因，以Ⅱ型呼吸衰竭為主，應(yīng)采取控制性氧療

氧療濃度：低濃度持續(xù)給氧，吸入氧濃度低于35%。

氧療方法：常用鼻導(dǎo)管吸氧

3.增加通氣量

增加通氣量是解除二氧化碳潴留的主要治療措施。

②合理應(yīng)用呼吸興奮劑。

②合理應(yīng)用機(jī)械通氣：對于嚴(yán)重呼衰患者，機(jī)械通氣是搶救患者生命的重要措施。機(jī)械通氣可増加通氣量，提供適當(dāng)?shù)难鯘舛?，并在一定程度上改善換氣功能，減少呼吸做功的消耗。

4.糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂

（1）呼吸性酸中毒 主要治療方法是改善通氣，解除二氧化碳潴留。

（2）呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒 除糾正二氧化碳潴留和改善缺氧外，當(dāng)pH值低于7.20時應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充5%碳酸氫鈉。

（3）呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 應(yīng)針對引起堿中毒的原因進(jìn)行處理，如糾正低鉀血癥、避免通氣過度等。

5.防治感染

呼吸道感染為常見誘因，應(yīng)根據(jù)痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗，選擇有效抗菌藥物控制感染。

6.治療并發(fā)癥

（1）肺性腦病 除以上各種綜合治療外，嚴(yán)密監(jiān)測病情變化及動脈血氣分析，對有明顯腦水腫的患者應(yīng)采取脫水降顱壓治療，常用甘露醇、山梨醇等。

（2）上消化道出血 可適當(dāng)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防上消化道出血，如出現(xiàn)嘔血或柏油樣便，根據(jù)病情需要進(jìn)行輸血治療，靜脈滴注質(zhì)子泵抑制劑等。

（三）預(yù)防

有效控制原發(fā)病如慢性阻塞性肺疾病、慢性肺心病等，有效預(yù)防呼吸衰竭發(fā)生的關(guān)鍵措施是防治呼吸道感染。緩解期應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)哪秃憻?，有慢性呼吸衰竭發(fā)作病史的患者應(yīng)進(jìn)行有效的規(guī)范的家庭氧療，并達(dá)到家庭氧療的目標(biāo)要求。

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