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詳情中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師備考開始了,“中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師:呼吸系統(tǒng)疾病慢性呼吸衰竭的臨床表現、診斷和治療”的內容是精華考點,醫(yī)學教育網整理如下:
概述
慢性呼吸衰竭是由于多種原因引起的肺通氣或換氣功能嚴重障礙,以致在靜息狀態(tài)下也不能維持足夠的氣體交換,導致機體缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留,從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。
依據動脈血氣進行診斷:
PaO2<60mmHg,或伴有PaCO2>50mmHg
臨床表現
(一)原發(fā)病表現
(二)缺氧表現:
1.呼吸困難:最早出現的癥狀。
√表現為節(jié)律、頻率、幅度的改變。
2.發(fā)紺:缺氧的典型癥狀
SaO2<90%時,可在口唇、指端、耳垂、口腔粘膜處出現紫紺。
3.精神神經癥狀
缺氧
急性:錯亂、狂躁、抽搐、昏迷
慢性:記憶力減退、智力、定向障礙
二氧化碳潴留:
興奮、失眠、煩躁→抑制:淡漠、昏睡、昏迷
4.循環(huán)系統(tǒng)
早期血壓升高,心率增快,嚴重到一定程度則會直接抑制心血管中樞,出現血壓下降、心動過緩、心律失常等嚴重后果。
5.消化系統(tǒng)嚴重時出現上消化道出血,黃疸。
6.泌尿系統(tǒng)蛋白尿和氮質血癥。
(三)二氧化碳潴留的表現
1.睡眠顛倒,晝睡夜醒,嚴重時抽搐、昏睡甚至昏迷。
2.血壓升高,呼吸、心率加快,嚴重時血壓下降甚至休克。
實驗室檢查及其他檢查
血氣分析
1.典型血氣改變
PaO2<60mmHg,PaCO2正?;蚪档汀裥秃羲?/p>
PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg→Ⅱ型呼衰
2.判斷有無酸堿失衡指標pH判斷
pH>7.35代償性呼吸性酸中毒
pH<7.35失代償性呼吸性酸中毒
3.判斷呼吸性酸中毒或堿中毒指標:PaCO2
PaCO2升高>45mmHg,提示呼吸性酸中毒
PaCO2降低<35mmHg,提示呼吸性堿中毒
X線檢查:發(fā)現原發(fā)病。
診斷
診斷要點
(一)有引起呼衰的病史
(二)有缺O(jiān)2和CO2潴留的表現
(三)動脈血氣分析:PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg
鑒別診斷
應注意與急性呼吸衰竭進行鑒別,兩者的鑒別診斷重點是病史及原有呼吸功能狀態(tài)。急性呼吸衰竭原有呼吸功能正常,無慢性支氣管-肺疾病史,常由急性病因如嚴重急性肺部感染、急性呼吸道阻塞性病變、危重哮喘、急性肺水腫、肺血管疾病及外傷所致;除呼吸困難表現外,常伴有多臟器功能障礙;以Ⅰ型呼吸衰竭多見。
病情評估
1.眀確呼吸衰竭的病變部位:根據病史及臨床表現特點,明確發(fā)生呼吸衰竭的關鍵病變部位,確定是中樞性呼吸衰竭還是周圍性呼吸衰竭。
2.明確呼吸衰竭類型:根據病因結合動脈血氣分析結果,判斷是Ⅰ型呼吸衰竭還是Ⅱ型呼吸衰竭,對選擇正確的氧療措施極為重要。
3.判斷嚴重程度及預后:依據病史、臨床表現、有無并發(fā)癥及并發(fā)癥的類型,結合動脈血氣分析結果,判斷患者病情及預后。并發(fā)肺性腦病、嚴重心律失常、彌散性血管內凝血等嚴重并發(fā)癥者,病情危重,預后不良,死亡率高,其中并發(fā)肺性腦病是最主要的死亡原因。
治療與預防
(一)治療原則
積極處理原發(fā)病,去除誘因;保持呼吸道通暢,糾正缺氧、二氧化碳潴留和代謝紊亂;維持心、腦、腎等重要臟器功能,防治并發(fā)癥。
(二)治療措施
1.保持呼吸道通暢
①應用祛痰藥物:化痰、祛痰、排痰、吸痰。
√②支氣管擴張劑
√③應用糖皮質激素:呼吸衰竭患者往往需靜脈使用。
√④建立人工氣道,病情危重者,采用經鼻或口氣管插管,或氣管切開建立人工氣道,以便吸痰和機械輔助通氣,排除氣道內的分泌物。
2.氧療
氧療原則:慢性阻塞性肺疾病是導致慢性呼吸衰竭的最常見病因,以Ⅱ型呼吸衰竭為主,應采取控制性氧療
氧療濃度:低濃度持續(xù)給氧,吸入氧濃度低于35%。
氧療方法:常用鼻導管吸氧
3.增加通氣量
增加通氣量是解除二氧化碳潴留的主要治療措施。
②合理應用呼吸興奮劑。
②合理應用機械通氣:對于嚴重呼衰患者,機械通氣是搶救患者生命的重要措施。機械通氣可増加通氣量,提供適當的氧濃度,并在一定程度上改善換氣功能,減少呼吸做功的消耗。
4.糾正酸堿失衡和電解質紊亂
(1)呼吸性酸中毒 主要治療方法是改善通氣,解除二氧化碳潴留。
(2)呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒 除糾正二氧化碳潴留和改善缺氧外,當pH值低于7.20時應適當補充5%碳酸氫鈉。
(3)呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 應針對引起堿中毒的原因進行處理,如糾正低鉀血癥、避免通氣過度等。
5.防治感染
呼吸道感染為常見誘因,應根據痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗,選擇有效抗菌藥物控制感染。
6.治療并發(fā)癥
(1)肺性腦病 除以上各種綜合治療外,嚴密監(jiān)測病情變化及動脈血氣分析,對有明顯腦水腫的患者應采取脫水降顱壓治療,常用甘露醇、山梨醇等。
(2)上消化道出血 可適當應用質子泵抑制劑預防上消化道出血,如出現嘔血或柏油樣便,根據病情需要進行輸血治療,靜脈滴注質子泵抑制劑等。
(三)預防
有效控制原發(fā)病如慢性阻塞性肺疾病、慢性肺心病等,有效預防呼吸衰竭發(fā)生的關鍵措施是防治呼吸道感染。緩解期應進行適當的耐寒鍛煉,有慢性呼吸衰竭發(fā)作病史的患者應進行有效的規(guī)范的家庭氧療,并達到家庭氧療的目標要求。
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