7天內(nèi)國內(nèi)中、高風險地區(qū)或疫情發(fā)生地區(qū)旅居史：①是②否

7天內(nèi)境外旅居史：①是②否

居住社區(qū)、村屯7天內(nèi)是否發(fā)生疫情：①是②否

屬于下列那種情形：

①確診病例②無癥狀感染者③疑似病例④密切接觸者⑤密接的密接⑥以上都不是

是否解除醫(yī)學隔離觀察：①是②否③不屬于

是否有考核前連續(xù)3天核酸檢測陰性報告：①陽性②陰性③未檢測

健康監(jiān)測（自     月  日開始起）

天數(shù)

日期

早體溫

晚體溫

是否有以下癥狀：①發(fā)熱②乏力③咳嗽或打噴嚏④咽痛⑤黃痰⑥皮疹⑦結(jié)膜充血⑧都沒有

如出現(xiàn)以上所列癥狀，是否排除疑似傳染病①是②否（未出現(xiàn)以上所列癥狀的此欄空白

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