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附件下載: 《北京市中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核申請表》(師承學(xué)習(xí)人員)
官方通知:
北京市2020年中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核報名工作的通知
北京市中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員醫(yī)師資格考核申請表
(師承學(xué)習(xí)人員)
姓名 | 性別 | 照 片 | ||||||||||
出生年月 | 民族 | |||||||||||
文化程度 | 政治面貌 | |||||||||||
健康狀況 | 現(xiàn)從事 主要職業(yè) | |||||||||||
工作單位 | ||||||||||||
家庭地址 | ||||||||||||
通訊地址 | ||||||||||||
郵編 | 聯(lián)系電話 | |||||||||||
戶籍所在地 | 身份證號碼 | |||||||||||
跟師學(xué)習(xí)地點 | 跟師學(xué)習(xí)時間 | 年 月至 年 月 | ||||||||||
指導(dǎo)老師 基本情況 | 姓名 | 性別 | 民族 | |||||||||
工作單位 | 從事中醫(yī)臨床工作時間 | |||||||||||
職稱 | 聯(lián)系電話 | |||||||||||
身份證號碼 | ||||||||||||
醫(yī)師資格 證書編碼 | ||||||||||||
醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書編碼 | ||||||||||||
臨床特長 | ||||||||||||
帶教學(xué)生 | 姓名 | 身份證號 | 學(xué)習(xí)起止時間 | |||||||||
醫(yī)術(shù)專長 | □內(nèi)服方藥(限定填寫一個??苹蛞环N專?。?/div> 專 科:_____________________________________ 專 病:_____________________________________ | |||||||||||
□外治技術(shù)(限定填寫一種外治技術(shù)和不超過兩種專?。?/div> 外治技術(shù):_____________________________________ 專 ?。篲____________________________________ | ||||||||||||
文化學(xué)習(xí) 經(jīng)歷 | ||||||||||||
跟師學(xué)習(xí)醫(yī)術(shù)及實踐經(jīng)歷 | ||||||||||||
常用中藥目錄 | (內(nèi)服方藥類或外治技術(shù)類設(shè)計中藥外治的的,針對所申報的??茖2√峁┎簧儆?0種常用中藥飲片) | |||||||||||
醫(yī)術(shù)專長綜述及療效相關(guān)資料(見附表3) | ||||||||||||
推薦醫(yī)師意見(見附表4) | ||||||||||||
本人承諾所填報信息全部真實準(zhǔn)確,如有虛假,個人自行承擔(dān)后果。 本人簽字: 年 月 日 | ||||||||||||
師承學(xué)習(xí)所 在醫(yī)療機(jī)構(gòu) 意見 | (公 章) 年 月 日 | |||||||||||
區(qū)級中醫(yī)藥 主管部門 意見 | 初審意見: 審核人簽字 單位負(fù)責(zé)人簽字 (單位公章) 年 月 日 | |||||||||||
北京市中醫(yī) 主管部門 意見 | 審核意見: 審核人簽字 單位負(fù)責(zé)人簽字 (單位公章) 年 月 日 | |||||||||||
指導(dǎo)老師材料粘貼頁 |
填表說明
1.本表供中醫(yī)醫(yī)術(shù)確有專長人員(師承學(xué)習(xí)人員)申請參加中醫(yī)(專長)醫(yī)師資格考核時使用。
2.填寫內(nèi)容要清楚、真實、具體。簽名處均須本人親自手寫簽名。
3.表內(nèi)的日期一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。
4.照片應(yīng)為申請人近期二寸免冠白底照片,并同時提交照片一張。
5.文化程度:填寫申請人目前所取得的最高學(xué)歷(以獲得畢業(yè)證書為準(zhǔn))。
6.工作單位:沒有工作單位者,填“無”。
7.身份證號碼:也可填寫港澳居民來往內(nèi)地通行證、臺灣居民來往大陸通行證等有效身份證明證件編號。
8.跟師學(xué)習(xí)地點:應(yīng)具體到跟師學(xué)習(xí)及臨床實踐的醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)為指導(dǎo)老師的主執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)。
9.指導(dǎo)老師基本情況:需附指導(dǎo)老師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件,中醫(yī)類副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證書復(fù)印件,或者指導(dǎo)老師工作單位出具的從事中醫(yī)臨床工作十五年以上證明材料。相關(guān)材料請粘貼在指導(dǎo)老師材料粘貼頁。
10.醫(yī)術(shù)專長:應(yīng)包括使用的中醫(yī)藥技術(shù)方法和擅長治療的病證范圍。內(nèi)治法限定填寫一門專科或一種專病,如所填報??茷椤皨D科”,則按婦科進(jìn)行考核,如所填報專病為“不孕”,則按不孕進(jìn)行考核,不可??茖2⊥瑫r填寫;外治法限定填寫一種外治技術(shù)和不超過兩種專病,如所填報外治技術(shù)為“推拿”,則應(yīng)同時填寫推拿治療的一種或兩種專病,如“頸椎病”、“肩周炎”。
11.頁面不敷,可自行添加。
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