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美國(guó)檢驗(yàn)(病理)專科醫(yī)師是怎么歷練出來(lái)的

美國(guó)檢驗(yàn)(病理)??漆t(yī)師是怎么歷練出來(lái)的?國(guó)家出臺(tái)的政策總是用美國(guó)、香港作參考,那么美國(guó)檢驗(yàn)(病理)??漆t(yī)師是怎么培養(yǎng)出來(lái)的呢?醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理相關(guān)內(nèi)容如下:

美國(guó)醫(yī)院臨床學(xué)科設(shè)置與中國(guó)有所不同,區(qū)別之一就是"實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)(laboratory diagnoses)"這一塊臨床科室在中國(guó)叫檢驗(yàn)科(Dept. of clinical laboratory medicine),美國(guó)則是在病理科(Dept. of pathology)里有一個(gè)laboratory medicine 的分支。因此美國(guó)醫(yī)院的病理科相當(dāng)于中國(guó)的檢驗(yàn)科和病理科合在一起。美國(guó)醫(yī)院病理科主體工作人員分病理技術(shù)(technician)和病理醫(yī)師(doctor)兩類,人數(shù)上technician明顯多于doctor。病理醫(yī)師(與中國(guó)檢驗(yàn)科工作一致那塊稱檢驗(yàn)醫(yī)師吧),是按照臨床醫(yī)學(xué)的模式進(jìn)行培養(yǎng)和訓(xùn)練的。

美國(guó)大學(xué)的所謂醫(yī)學(xué)院就是指培養(yǎng)臨床治療與診斷醫(yī)生(doctor)的學(xué)院,可以理解為中國(guó)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)??谇?、護(hù)理、藥學(xué)、公共健康分別單獨(dú)設(shè)置學(xué)院,分別叫牙醫(yī)學(xué)院、護(hù)理學(xué)院、藥學(xué)院等。

美國(guó)的醫(yī)生培養(yǎng)屬精英教育,招生人數(shù)不多,漫長(zhǎng)而又復(fù)雜,學(xué)費(fèi)很高,起點(diǎn)也高。高中畢業(yè)學(xué)生不能直接報(bào)考醫(yī)學(xué)院,大學(xué)本科畢業(yè)后才能報(bào)考,某種程度上可以理解為醫(yī)學(xué)院相當(dāng)于研究生院。入學(xué)后再經(jīng)過(guò)四年的校內(nèi)培養(yǎng)和初步的臨床輪轉(zhuǎn),這期間不分專業(yè),全科教育,畢業(yè)后獲醫(yī)學(xué)博士學(xué)位(medical doctor,M.D.)。

下面圖是美國(guó)學(xué)生從小學(xué)到醫(yī)學(xué)院畢業(yè),所受教育以年為單位的時(shí)間表,從大學(xué)算起到醫(yī)學(xué)院畢業(yè),至少需要8年時(shí)間,授博士學(xué)位。

本科4年+醫(yī)學(xué)院4年共8年的學(xué)習(xí)、臨床輪轉(zhuǎn),雖然得到的醫(yī)學(xué)博士(M.D.),這對(duì)要成為對(duì)人進(jìn)行診斷或治療的臨床醫(yī)師來(lái)說(shuō)也僅是剛?cè)腴T。4年的醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)相當(dāng)于醫(yī)學(xué)的通識(shí)教育,還沒有醫(yī)學(xué)的亞專業(yè)(專科)訓(xùn)練(training)。要再進(jìn)行考試,在全美范圍內(nèi)申請(qǐng)到有資格進(jìn)行住院醫(yī)(resident)培訓(xùn)的大醫(yī)院(一般都是大學(xué)的醫(yī)學(xué)中心,中國(guó)叫附屬醫(yī)院),訓(xùn)練時(shí)間長(zhǎng)短依據(jù)亞專業(yè)不同,一般3~5年。這時(shí)候開始選擇專業(yè),比如你將來(lái)是打算做內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生、病理科醫(yī)生等。

先看住院醫(yī)(resident)學(xué)的什么?說(shuō)明一下,沒有經(jīng)過(guò)住院醫(yī)訓(xùn)練是不能做醫(yī)師工作的,也沒有醫(yī)院聘用你,也就是找不到工作,因?yàn)槟銢]有臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。如果你選擇了未來(lái)從事病理醫(yī)生職業(yè)方向,且有住院醫(yī)培養(yǎng)資格的醫(yī)院接收你(類似現(xiàn)在中國(guó)的規(guī)范化住院醫(yī)培訓(xùn)),病理住院醫(yī)的訓(xùn)練時(shí)間的4年就開始了,大家記住這是大學(xué)以來(lái)第三個(gè)四年了。

下面顯示的是完成所有臨床訓(xùn)練所需要的時(shí)間。

四年住院醫(yī)都訓(xùn)練什么?美國(guó)醫(yī)院病理科專業(yè)分工細(xì)致,先說(shuō)大的方面,分臨床病理和解剖病理,臨床病理包括臨床化學(xué)、臨床微生物、臨床免疫、臨床血液、體液、遺傳學(xué)、毒理分析等,類似中國(guó)的"檢驗(yàn)科"工作內(nèi)容,這些專業(yè)里面的病理醫(yī)師在中國(guó)就叫"檢驗(yàn)醫(yī)師"。解剖病理分工更細(xì),包括胃腸病理、血液病理、皮膚病理、外科病理、?6?2神經(jīng)病理、尸體解剖等等。醫(yī)學(xué)'教育網(wǎng)搜集整理四年里面各個(gè)專業(yè)組都要輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)、親自參與工作,完成一定的工作量或標(biāo)本量,多輪的輪轉(zhuǎn),反復(fù)的強(qiáng)化訓(xùn)練。比如,尸解(autopsy)每個(gè)住院醫(yī)要完成60具,有的住院醫(yī)培訓(xùn)醫(yī)院為提高住院醫(yī)質(zhì)量和知名度增加尸解數(shù)量到80具。實(shí)驗(yàn)室一位老師說(shuō)他住院醫(yī)訓(xùn)練時(shí)解剖了近90具尸體,每天晚上工作到11點(diǎn)。說(shuō)明一下,關(guān)于是否有這么多尸源供每個(gè)住院醫(yī)學(xué)習(xí)用?對(duì)這一點(diǎn)進(jìn)行了求證,答案是肯定的,老美對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)和觀念及對(duì)逝者死因的探求保證了有足夠尸源,但說(shuō)這幾年有減少趨勢(shì)。

據(jù)實(shí)驗(yàn)室的doctor介紹住院醫(yī)培訓(xùn)階段非常辛苦,又要上課,又要專業(yè)組輪轉(zhuǎn),要命的是上課時(shí)間是早上7:00或7:30開始,1個(gè)小時(shí)時(shí)間,看起來(lái)時(shí)間不長(zhǎng),但擋不住4年中都是這樣,再者住處都比較遠(yuǎn),一大早起床開車上班,有的住院醫(yī)已經(jīng)結(jié)婚,甚至有了孩子(美國(guó)學(xué)制自由度很大,如醫(yī)學(xué)院畢業(yè)做了別的工作10年,再去考住院醫(yī),只要能考上,有培訓(xùn)單位接收你都可以,所以經(jīng)??吹椒敲绹?guó)裔的40多歲的住院醫(yī)在培訓(xùn))。

好容易四年病理(檢驗(yàn))住院醫(yī)培訓(xùn)結(jié)束,中間要越過(guò)多輪的考試,畢業(yè)也只獲得"全科病理醫(yī)師資格",想就業(yè)還是不可能,必須再選擇和經(jīng)歷病理學(xué)科內(nèi)小專業(yè)再培訓(xùn)成為病理??漆t(yī)師(檢驗(yàn)醫(yī)師),如申請(qǐng)血液病理(hempath)小??撇⒂袑?撇±砼嘤?xùn)資格的醫(yī)院接收你,要再經(jīng)過(guò)1年的小??朴?xùn)練,申請(qǐng)胃腸病理(GI)小??埔彩且荒?,這個(gè)階段受專科訓(xùn)練醫(yī)生(specialist)就是常說(shuō)的fellow,在一對(duì)一導(dǎo)師的指導(dǎo)下直接從事專科病理臨床診斷工作,一年當(dāng)中還要完成臨床相關(guān)的研究論文(research paper),據(jù)說(shuō)論文的要求不是太高,因?yàn)閷?lái)他們從事的臨床實(shí)際工作不是專門的研究工作。有的學(xué)生(現(xiàn)在身份還是學(xué)生)為了增加將來(lái)被聘用的機(jī)會(huì),一個(gè)小專科訓(xùn)練完之后還會(huì)申請(qǐng)第二個(gè)繼續(xù)接受訓(xùn)練,如血液病理讀完再讀一個(gè)胃腸病理。需要說(shuō)明一點(diǎn),從大學(xué)開始到小??朴?xùn)練結(jié)束,每個(gè)階段可能都在不同的城市的大學(xué)或醫(yī)院,所以整個(gè)訓(xùn)練完,差不多美國(guó)轉(zhuǎn)了半圈。

小專科病理的訓(xùn)練階段(fellow)雖然時(shí)間短,只有1年時(shí)間,但也很辛苦,因?yàn)椴±碇挥型瓿勺銐蛄康臉?biāo)本讀片和分析才有對(duì)所做出的診斷有足夠的把握和信心。在實(shí)驗(yàn)室里,經(jīng)??吹絝ellow晚上工作到十一、二點(diǎn)才回去。

美國(guó)醫(yī)療過(guò)程的診斷和治療模式和中國(guó)不太一樣,疾病診斷是病理科的事,臨床醫(yī)生主要任務(wù)是獲得診斷結(jié)果之后進(jìn)行疾病管理和治療,當(dāng)然兩者要經(jīng)常溝通。因此病理科在歐美體系的醫(yī)療中顯得很重要,也是醫(yī)院中工作人員人數(shù)最多的學(xué)科之一。

時(shí)間跨度上看,在美國(guó)要成為病理醫(yī)師(檢驗(yàn)醫(yī)師),從高中畢業(yè)上大學(xué)開始至少需要13年時(shí)間,再多一個(gè)小??撇±韺I(yè)訓(xùn)練的話,要14年時(shí)間,即使中間不間斷,年齡基本到了31~32歲,這期間還都是學(xué)生身份,但也到了談婚論嫁的年齡,家庭及生活費(fèi)是個(gè)很現(xiàn)實(shí)的問題,美國(guó)是這樣解決的:從住院醫(yī)訓(xùn)練開始,雖然是學(xué)生身份,由州政府支付每個(gè)住院醫(yī)每年5萬(wàn)左右的薪水(當(dāng)然是納稅人的錢,不同州有差別),fellow階段會(huì)更高一點(diǎn)。

fellow階段訓(xùn)練完成,接下來(lái)就是求職申請(qǐng)工作,并不是每個(gè)人運(yùn)氣都很好,有的很順利,有的不順利。如此漫長(zhǎng)的訓(xùn)練和艱辛,怎么吸引"精英們"愿意去選擇這個(gè)要經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間訓(xùn)練的職業(yè),吸引"精英們"敢賭明天的希望是未來(lái)的高收入,一旦獲得聘用(老美稱match),病理醫(yī)師(檢驗(yàn)醫(yī)師)初始低年資的稅前年薪會(huì)達(dá)到20萬(wàn)美金(稅要拿走約20%多)。當(dāng)然不同專業(yè)年薪也不一樣,實(shí)驗(yàn)室一位老師的女兒讀的是放射醫(yī)師,年薪稅前是40萬(wàn)美金(稅也達(dá)到30%)。

中國(guó)近幾年也開始了"住院醫(yī)的規(guī)范化培訓(xùn)",很快也會(huì)有"??漆t(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)",其中包括檢驗(yàn)科的"檢驗(yàn)醫(yī)師",如何從已經(jīng)成熟的歐美醫(yī)學(xué)教育體系獲得有益的啟示,我們的檢驗(yàn)醫(yī)師如何訓(xùn)練?在哪里訓(xùn)練?是個(gè)值得思考的問題。結(jié)合中國(guó)檢驗(yàn)科的實(shí)際情況,以往基本以檢驗(yàn)技術(shù)為主,基本不做診斷或僅有粗線條、方向性的初步診斷,與臨床溝通或結(jié)果解析也非常有限(可能不會(huì)解析的原因占主要,不要扁我,基本是實(shí)情)。目前制定的檢驗(yàn)醫(yī)師規(guī)培內(nèi)容中要到臨床科室輪轉(zhuǎn)11個(gè)月,效果如何可能也需要重新論證。但話又說(shuō)回來(lái),不到檢驗(yàn)科之外的臨床科室輪轉(zhuǎn)哪里能給這些規(guī)培的學(xué)生提供訓(xùn)練"臨床思維"的環(huán)境和條件?畢竟這種醫(yī)師培養(yǎng)模式剛剛開始,能與中國(guó)醫(yī)院學(xué)科設(shè)置很好契合的"檢驗(yàn)醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)"模式探索,我們還有很長(zhǎng)的路要走。

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