住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)信息相關(guān)報道有很多，現(xiàn)在我們介紹一下全面推行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。

19世紀末，威廉·奧斯勒博士在美國約翰霍普金斯醫(yī)院首創(chuàng)突出臨床能力訓(xùn)練的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，隨后，這一制度在世界多國陸續(xù)推行。相較美國，我國的住培制度還非常年輕，全面推行之初，肯定有政策落實不到位的問題，制度本身也存在不完善之處，但是，這些前進中出現(xiàn)的問題，并不代表“水土不服”，更不能就此認為住培不適合中國。

一、美國醫(yī)師培養(yǎng)：

政府引導(dǎo)，行業(yè)組織自治據(jù)美國麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)中心專業(yè)基地主任、病理教授姜眾介紹，作為國際公認較為成熟完善的住培體系，美國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的主要特色為政府宏觀引導(dǎo)、行業(yè)組織高度自治。具體在住培資金上，聯(lián)邦政府與教學(xué)單位共同投入，以政府投入為主。美國政府付給教學(xué)醫(yī)院資金作為規(guī)培教育經(jīng)費，其中主要包括住院醫(yī)師的工資、保險及醫(yī)院管理和認證費用等，每人每年約10萬美元。

在基地管理上，作為第三方監(jiān)管機構(gòu)的畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認證委員會（acgme）承擔著“總負責、定規(guī)矩、嚴監(jiān)管”的責任。acgme管理全國700個學(xué)院或醫(yī)院、9600個專業(yè)基地，下設(shè)28個專業(yè)委員會，各專業(yè)委員會負責制定培訓(xùn)計劃和具體要求，并對各基地進行評估督導(dǎo)。

acgme的監(jiān)管非常嚴格，即使是大牌醫(yī)院只要被發(fā)現(xiàn)問題，一樣照罰不誤。比如，麻省總醫(yī)院的泌尿外科專業(yè)培訓(xùn)基地就曾被“摘牌”，該科重新努力了10年才恢復(fù)基地資質(zhì)。

現(xiàn)任美國埃默里大學(xué)醫(yī)學(xué)院腎臟病科內(nèi)科學(xué)副教授蔡暉認為，嚴格的培訓(xùn)基地準入條件、全國同質(zhì)的培訓(xùn)方法和第三方的監(jiān)督保障機制，是美國住培制度確保培訓(xùn)質(zhì)量同質(zhì)化的3個根本要素。比如，約翰霍普金斯醫(yī)院大內(nèi)科的住院醫(yī)師培訓(xùn)計劃根據(jù)acgme的培訓(xùn)大綱實施，和全美各個培訓(xùn)基地大同小異。在此基礎(chǔ)上，約翰霍普金斯醫(yī)院的內(nèi)科住院醫(yī)師一共分成4組進行培訓(xùn)，內(nèi)科每年都會選拔4名最優(yōu)秀的完成培訓(xùn)的住院醫(yī)師擔當住院總醫(yī)師，分別領(lǐng)導(dǎo)一組住院醫(yī)師。為保證住院醫(yī)師培訓(xùn)組間的同質(zhì)性，每一組的住院總醫(yī)師必須來自其他組的畢業(yè)生， 3年之內(nèi)不重復(fù)。

蔡輝告訴記者，美國培訓(xùn)基地對住院醫(yī)師培訓(xùn)非常重視，因為一旦被取消基地資質(zhì)，不但醫(yī)院名聲受影響，經(jīng)濟上也有很大損失。此外，帶教老師也極其認真負責。在約翰霍普金斯醫(yī)學(xué)院，只有各個科的骨干醫(yī)生才能被選為住院醫(yī)師培訓(xùn)小組的帶教老師，這是對醫(yī)生臨床能力的認可，也是一種榮譽的象征。另外，住院醫(yī)師對帶教老師的評估好壞也決定了帶教老師的晉升和提薪速度，因此帶教師資的教學(xué)熱情都很高。

二、中國醫(yī)師培養(yǎng)：

醫(yī)學(xué)教育的一場革命我國的住院醫(yī)師培訓(xùn)始于上世紀20年代，北京協(xié)和醫(yī)院實行了具有自身特色的“24小時住院醫(yī)師負責制和總住院醫(yī)師制度”。同期，國內(nèi)部分著名醫(yī)院也相繼開展住院醫(yī)師培養(yǎng)。林巧稚、張孝騫、裘法祖等醫(yī)學(xué)大家，均得益于嚴格規(guī)范的住院醫(yī)師培養(yǎng)。

原衛(wèi)生部于1962年要求高校選送優(yōu)秀醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到附屬醫(yī)院接受為期兩年的住院醫(yī)師培訓(xùn)。“文革”期間，住院醫(yī)師培訓(xùn)被迫中斷。改革開放后，原衛(wèi)生部于1988年開始在部分省（市）開展住院醫(yī)師培訓(xùn)試點，1993年頒發(fā)了《臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》。2006年，原衛(wèi)生部開展住院醫(yī)師/專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，確立了34個培訓(xùn)?？?，在全國1100多個專業(yè)基地開展試點。這一時期的探索取得了寶貴經(jīng)驗，但由于地區(qū)差異、質(zhì)量與效果不一，支撐配套政策欠完善，缺少激勵機制，參訓(xùn)人員積極性不高，流失較大。各試點單位對出臺國家強制性制度，形成全國統(tǒng)一規(guī)范培訓(xùn)的需求日益迫切。

2013年12月31日，國家衛(wèi)生計生委、國家編制辦公室、教育部等7部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)正式作為國家制度得以確立?！兑庖姟诽岢?，住培主要采用“5 3”模式，“5”指的是醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科生，需要完成5年醫(yī)學(xué)院校的教育；“3”是指醫(yī)學(xué)畢業(yè)生以住院醫(yī)師的身份，在認定的培訓(xùn)基地（醫(yī)院），接受3年以培養(yǎng)臨床診療能力為主的醫(yī)療實踐訓(xùn)練。培訓(xùn)結(jié)業(yè)考核通過后，頒發(fā)全國統(tǒng)一的《住培合格證書》。今后，取得住培合格證將作為執(zhí)業(yè)注冊、職稱晉升、崗位聘任的重要條件。

2014年，國家衛(wèi)生計生委在全國范圍內(nèi)遴選了559家培訓(xùn)基地（醫(yī)院），各地認定的專業(yè)基地總數(shù)達8500個左右。當年新招收住院醫(yī)師5.5萬人，超額完成年度招收計劃。2015年，全國住培招收7萬人，較上一年增長40%，全科等緊缺專業(yè)招收取得突破，上海、山東、四川等地先期啟動地區(qū)培訓(xùn)的合格住院醫(yī)師已進入臨床一線工作，得到用人單位的認可和好評。

我國著名醫(yī)學(xué)教育專家、中國工程院院士巴德年認為，住培制度的建立是我國醫(yī)學(xué)教育制度的一場革命。這一制度不僅承載著公眾對大批高水平同質(zhì)化臨床醫(yī)師的強烈期望，也是破解醫(yī)改諸多難題的一項治本之策。

三、啟示：突出“以住院醫(yī)師為中心”：

相較于住培制度在美國的卓有成效，一些業(yè)內(nèi)人士認為，在中國現(xiàn)有體制下，比如中美在醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式上有根本不同，中國醫(yī)生的“單位人”身份等，推行住培制度難免會遭遇“水土不服”。

對此，中國醫(yī)師協(xié)會會長張雁靈認為，我國住培制度目前遭遇的都是發(fā)展中出現(xiàn)的問題，在直面問題、借鑒國外有益經(jīng)驗的情況下，應(yīng)該堅定不移地推進。具體到美國的住培制度實踐，其“以培訓(xùn)學(xué)員為中心”的理念尤其值得推薦。

姜眾也告訴記者，acgme在監(jiān)管中非常注重聽取住院醫(yī)師的意見。在基地評估中，acgme每年都要分別針對住院醫(yī)師和教師進行調(diào)查，其中住院醫(yī)師調(diào)查內(nèi)容包括工作時間、教師的教學(xué)水平和教學(xué)態(tài)度、服務(wù)性工作是否影響教學(xué)和訓(xùn)練等，調(diào)查完全匿名。

“acgme的監(jiān)管以嚴格著稱，這也是中國住培制度需要堅持的核心。”姜眾說，比如抽查手術(shù)記錄，必須要有住院醫(yī)師參加手術(shù)的記錄才能算數(shù)。在待遇保障上，住院醫(yī)師工資是否到位應(yīng)該是目前檢查基地的重要指標之一，如果不到位要通報直到取消基地資質(zhì)。

據(jù)記者了解，中國醫(yī)師協(xié)會已組建28個住培專家委員會，每個住培專委會都邀請了2名～5名歐美有住培教學(xué)工作經(jīng)驗的華人醫(yī)師作為委員。作為中國醫(yī)師協(xié)會住院醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)科專業(yè)委員會特聘委員，蔡暉認為，在借鑒國際經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，要建立符合中國國情的住培制度，首先要保證培訓(xùn)的同質(zhì)性，嚴格執(zhí)行培訓(xùn)基地準入條件，實行培訓(xùn)基地劣者淘汰，零容忍；其次，在全國層面建立和推行住院醫(yī)師以社會人身份參加住培，培訓(xùn)基地以招收合同工的形式讓住院醫(yī)師入職。

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